上海中小学行为规范示范校-上海教育.DOCVIP

PAGE 21 - 附件4 上海市中小学行为规范示范校 评估申报表 学 校 所在区县 联 系 人 联系电话 填表日期 年 月 日 上海市教育评估院制 上海市教育委员会监制  申报承诺 本单位自愿申报“上海市中小学行为规范示范校”评估，并对以下事项作出郑重承诺： 1.《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确； 2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工作； 3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件。 校长：＿＿＿＿＿＿＿ 学校（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 表一、学校概况 学校全称 地址 邮编 学校性质 □公办 □民办 □小学 □初中 □高中 □完全中学 学校规模 班级数 学生数 学校是否是寄宿制学校 □是 □否 校长 职称 任职年限 学校行为规范教育负责人 电话（手机） 学校行为规范教育主要责任机构 学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉注： 注： 请注明是否为上一轮“上海市中小学行为规范示范校”。 序号 获奖名称及等级 获奖单位或个人 授奖机构 授奖时间 表二、学校现行规划中的行为规范教育内容 （现行规划时间，行为规范教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等） 注：可续页。 表三、本学期德育工作计划 注：可续页。 表四、示范品牌及展示辐射注： 注：示范品牌是指学校依据校情和学生实际需求，自主研发探索，形成具有学校特色的行为规范教育举措，并在实践中取得较好的成效，对其他学校具有示范和启示作用。 表五、学校自评及区县初审评分 一级指标 二级指标 学校自评 区县评分 备注 （区县评分说明） A管理保障 20 A1制度建设 5 A2组织管理 10 A3环境建设 5 B教育实施 35 B1目标内容 6 B2教育方法 8 B3实践研究 5 B4教师垂范 10 B5学生自主 6 C学生行为表现 30 C1生活习惯 6 C2学习习惯 6 C3交往礼仪 6 C4学校集体规范 6 C5社会公共规范 6 D示范辐射 15 D1品牌示范 10 D2展示辐射 5 合计 评分说明：每项二级指标评分精确到0.5分。 表六、区县审核推荐意见 专家组综合意见（学校行为规范教育的主要成效和品牌特色，以及存在的不足和建议） 专家签名： 日期： 区县教育局审核意见 负责人： 公章： 日期：