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— PAGE 2 — PAGE 附件 自动生成二维码标识（每页下同） 自动生成二维码标识 （每页下同） 样本 项目编号：2018QNRC001 中国科协青年人才托举工程 项目申报书 申 报 单 位 联系人 手机 电话 电子信箱 通讯地址及邮编 填报日期 中国科学技术协会 制 2018年 月 填 报 说 明 一、本申报书为评审工作的主要依据之一，申报单位必须保证其真实性和严肃性，请严格按照表中要求认真填写。 二、申报书应为A4开本，具体报送要求请参照通知中有关项目申报说明执行。 三、申报书中反映支持青年科技人才发展的学会能力基础概述，时间范围原则上为近三年（2016年至今），请以客观事实、数据、案例准确反映工作思路、重点、目标、创新点和工作绩效。 四、申报书中的资金使用计划应明确具体，年度考核指标应根据工作计划的内容确定，要求定量与定性结合。 五、各栏目如填写内容较多，可另加附页。 六、本申报书填报要求由中国科协学会学术部负责解释。 基本情况 申报单位名称 （××学会、××学会联合体等） 学科领域 （拟资助的青年科技工作者的学科领域） 申报类别 （根据用户类别系统自动识别相关申报类别，全国学会用户可同时选择中国科协经费扶持和自筹资金扶持类别，学会联合体用户只能选择中国科协经费扶持类别，联合体成员学会只能选择自筹资金扶持类别。） 申请中国科协经费扶持? 申请学会自筹资金扶持? 申请中国科协直接资助人数 人 申请自筹资金资助人数 人 2018年度项目联系方式 项目负责人 姓名 手机 电子邮箱 工作单位 职务/ 职称 联系人 姓名 手机 电子邮箱 通信地址 （含邮编） 传真 座机 学会联合体名称 联合体成员学会 数量 个 责任学会名称 主席团 (理事会)成员数量 个 学会联合体参与申报学会名单 序号 参与学会名称 是否理事会（主席团）成员 兹授权 学会代表 学会联合体，开展项目申报工作，承担本期项目三年内的组织实施责任。承诺项目申报、实施、成果为学会联合体共同意愿、共同执行、共同分享。 学会联合体负责人签字： 责任学会法定代表人签字： 注：仅以学会联合体形式申报的填写本页；学会联合体负责人指学会联合体主席或理事长 项 目 工 作 方 案 工作方案包括项目组织实施方案、以及被托举人的遴选方案和为期3年的培养方案。 项 目 工 作 目 标 须明确在项目周期（2018-2020年度）中每一年度的项目目标和完成计划。 项 目 托 举 团 队 须概述托举专家团队和服务支撑人员情况。 项 目 支 撑 平 台 须概述为被托举人成长成才提供的学术交流平台、科技创新平台、国际合作平台、职业发展平台和跟踪服务平台等情况。 现 有 工 作 基 础 须概述人才遴选、评价、培养等方面现有的工作基础以及青年人才储备库、配套工作经费等情况。 项 目 资 金 使 用 计 划 须明确在项目周期（2018-2020年度）中每一年度的资金用途和预算计划，自筹资金资助的单位须明确经费来源，并提供资助协议、文件、资金到账情况等有效证明。 2018年度项目经费预算 总预算 万元，其中： 1.申请中国科协项目经费 万元（只用作人才扶持经费，不含学会工作经费） 2.自筹资金资助 万元 来源：1. ，数额 万元 2． ，数额 万元 …… 测算依据： 1.（申请中国科协项目经费，按年度扶持人数×15万/人进行核算） 2. …… 申报单位意见（打印后签字盖章） 申报单位项目负责人签字： 申报单位法定代表人（主要负责人）签字： （全国学会法定代表人，学会联合体责任学会法定代表人） （单位盖章) 年 月 日