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胆 系 结 石 和 感 染 一. 概述 胆道系统结石和感染包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，急、慢性胆囊炎、胆管炎。其中、结石和感染常互为因果。这类疾病是我国的常见急腹症原因之一，目前，胆囊结石和胆囊炎的发病有增高的趋势。 （一） 解剖生理概要 1. 解剖： ① 胆囊； 其体表投影在右侧腹 直肌外缘，与第9肋软骨 交界处，贴于肝脏脏面的 前缘。形状如梨形，长约 7—9Cm，宽约2.5—3.5Cm。 分为底、体、颈，颈部略为突出形成囊袋状，称为哈特曼氏袋，胆囊结石藏于此处。颈与胆总管之间为胆囊管，长约2.5—4Cm，直径0.3Cm，其内粘膜呈螺旋状，能节制胆汁的出入。 ② 胆管： 肝内胆管：肝内胆管起始于毛细胆管，逐渐汇合成区域胆管肝段胆管，左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管。左、右肝管分别引流左半肝和右半肝的胆汁。肝内胆管呈树枝状。 肝外胆管：左右肝管汇合处至胆囊管开口处是肝总管，开口以下为胆总管。胆总管长约6—8Cm，内径0.6—0.8Cm。其下端在十二指肠第二段内侧壁扩大形成胆总管 壶腹（泛特氏壶腹），然后进入十二指肠腔。 胆总管在壶腹部大约有70％与主胰管汇合，形成共同开口，进入十二指肠。发生感染时，可互相影响。下端有胆总管口括约肌（Oddi），有控制胆汁、胰液排出的功能。 2. 生理： ① 胆汁的分泌及其成分， 分泌：胆汁由肝细胞分泌，正常成人每天分泌胆汁600－1000ml。平均800ml。胆汁的分泌是受神经、内分泌影响的。迷走N兴奋，胆汁分泌增加；交感N兴奋，胆汁分泌减少。 十二指肠粘膜受胃酸、蛋白质分解产物、脂肪酸刺激释放“促胰胆素”， 胆汁分泌增加，并使胆囊 收缩。胆汁的分泌压力约300mmH2O。胆管内压力如果接近300mmH2O，胆汁分泌减少，超过300mmH2O时，胆汁分泌停止。 成分：胆汁中97％是水，其余含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、脂肪酸及电解质。胆汁正常颜色呈黄绿色，是由于含有可溶性胆红素。 ② 胆囊胆道的生理： 浓缩和储藏胆汁：每日分泌的800ml左右胆汁，极少直接进入十二指肠，绝大部分储存在胆囊内，水电解质被胆囊粘膜吸收，使其浓缩大约10倍。以备进食后排出胆汁。胆囊还具有缓冲胆道内压力的作用。 胆汁的排出：胆汁排出的过程是胆囊收缩、胆总管口括约肌松弛的一种协调运动。 （二） 胆结石的成分及分布特点： 1. 胆固醇结石：含胆固醇为主，色淡、灰黄，质硬、表面光滑，呈椭圆形或多面形、颗粒状，如石榴籽样。X线不显影。 2. 胆红素结石：以胆红素为主要成分。棕红色或棕黑色，质软易碎，有的呈泥沙样或细砂粒，大小不等，X线不显影。 3. 混合结石：以胆固醇、胆红素、 钙盐组成。可有不同形状、大小 不等，质硬，切面分层状。少数含钙量高者X线可显影。 分 布：结石可在胆道仍何部位。胆囊结石主要是胆固醇结石或混合结石；胆管结石多为胆红素结石。 二. 胆囊结石和胆囊炎 （一）胆囊结石形成的原因： 1. 理化因素改变： 胆固醇是不溶于水的，但在胆汁中，正常情况下，胆固醇不会发生沉淀。这是由于胆汁中的胆盐、卵磷脂形成稳定的胶态分子团，使相对高浓度的胆固醇包绕并在胆汁中均匀分布。胆盐与胆固醇的比例 需维持在20－30∶1，如果低于13∶1胆固醇就会从胆汁中沉淀析出胆固醇结晶，逐渐聚合成结石。 2. 代谢因素： 胆囊结石多见于有多次妊娠的妇女。在妊娠后期血中胆固醇浓度增高，使胆汁中胆固醇增高。生活水平提高，高脂肪饮食、血中胆固醇含量增高等都会使胆囊结石生成机会增多。 3. 核心作用： 胆汁中的脱落细胞、炎性渗出物、坏死组织、寄生虫卵可成为结石核心，聚集增大。 4. 胆汁瘀滞： 胆汁瘀滞是结石形成的基本条件，没有胆汁瘀滞即不会形成较大的结石。实验观察发现，胆汁在胆囊中停滞时，胆盐和胆固醇的浓度虽没有改变，但胆汁中的胆固醇有 分层现象。胆汁长期瘀滞时，胆盐还会被吸收。因而胆固醇在瘀滞胆汁中容易沉积析出形成结石。 （二） 胆囊结石与胆囊炎的关系 胆囊炎的发生多因胆囊结石的存在。非结石性胆囊炎极少。结石可阻塞胆管或损害粘膜，在此基础上发生细菌感染，组织水肿，胆汁排出不畅，又有利于结石的形成，彼此互为因果关系。 胆囊结石←——→胆囊炎 ↓↑ ↑↓