胆道疾病第八版课件.ppt

创伤性胆管损伤 （traumatic bile duct injury） 医源性胆管损伤 (iatrogenic bile duct injury) 第九节 胆管损伤 造成胆道损伤的原因： 将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎 胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多 电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤 匆忙止血中损伤肝总管或右肝管 胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤 第一肝门的结构保护不够 十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭 术中及时发现胆管损伤非常重要： 术中发现胆汁漏出 胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口 术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢 病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等 医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的 术中发现胆管损伤的处理： 小裂伤(3mm)用无损伤线直接缝合修补 较大裂伤（50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑 胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠Roux-en-y端侧吻合术 转送上级医院 术后发现胆管损伤的处理： 胆囊管漏或者胆管的小损伤 肝外胆管横断损伤 肝外胆管损伤致胆管狭窄 可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理 夹闭伤应尽早手术解除夹闭 切断结扎伤应在术后近3周再手术 经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段 手术治疗，效果明显优于非手术治疗 第十节 胆道肿瘤 一、胆囊息肉和良性肿瘤 　又称“胆囊隆起性病变”．是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类： 1．肿瘤性息肉　包括腺瘤和腺癌。其他还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均罕见。 2．非肿瘤性息肉 胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等大部分为此类。 手术指征： 有症状者 蒂粗，体积大，有恶变可能者 影响胆囊排空者 伴有胆囊结石者 年龄大于60岁者 二、胆 囊 癌 　　病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。82％为腺癌。 　　Nevin将胆囊癌分为5期： 　　I期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移； V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。 TNM分期 I期： 侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)； Ⅱ期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0) ； Ⅲ期：侵犯肝2cm，区域淋巴结转移 (T3N1M0) Ⅳ期：侵犯肝＞2cm； (T4N0M0, TxN1M0) Ⅳ期：远处淋巴结转移或脏器转移。 (TxN2M0 、 TxN0M1) 临床表现 胆囊癌的临床表现因其分期而不同。早期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。 肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。 晚期癌肿已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疽、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。 实验室检查 影像学检查 诊断： 超声CTMRC肝动脉造影内镜超声 术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶 治 疗： 侵犯胆囊壁全层 侵及肝和(或)转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 姑息治疗 单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术 (extended cholecystectomy) 三、胆 管 癌 病因病理 大体形态： ①乳头状癌 ②结节状癌 ③弥漫性癌 　组织学类型最主要是腺癌，其他罕见的有鳞状细胞癌、类癌等 临床表现和诊断 1. 黄疸 2. 胆囊肿大 3. 肝大 4. 胆道感染 5. 实验室检查 6. 影像学检查 胆总管肿瘤的MRCP图像 (肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。) 胆总管肿瘤的MRCP图像 (此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放T型管引流。术后两个月经T型管照影显示:肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈鸟嘴样。) 胆总管上段癌的MRCP (肝内胆管轻度扩张, 肝总管扩张,胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会合点高,肝总管短,其图像又与肝门胆管癌相似。) 肝门胆管癌的MRCP(Ⅱ型) (显示肝内胆管扩张,肝总管扩张,肝总管距左右肝胆管会合点约2cm处突然中断,胆囊未显示。) 肝门胆管癌的MRCP(Ⅱ型) (显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示,胆总管不扩张。) 肝门胆管癌的MRCP(Ⅳ型) (显示肝内胆管明显扩张,左右肝胆管未会合,肝总