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兰州市科技成果转化基地（企业研发机构）申请书 机构名称： 申报单位： 合作单位： 填报日期： 通讯地址： 联 系 人： 联系电话： 兰州市科学技术局制 填报说明 一、科技成果转化基地（企业研发机构）名称应当按照规范的用语表述，长度不得超过三十个汉字； 二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据； 三、申报单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。 四、本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数； 五、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容； 六、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。 一、申报单位基本情况表 单位名称 法人代表（负责人） 电话 单位类型① 从事的主要技术和产业领域② 基础设施 办公场所面积（m2） 资产总额（万元） 生产或示范基地面积（m2） 固定资产（万元） 科研仪器设备（万元）③ 流动资产（万元） 人员 状况 单位职工数（人） 科技活动人员数（人） 科技活动人员职称情况（人） 高级职称 科技活动人员学历情况（人） 博士 中级职称 硕士 初级职称 本科 无职称 本科以下 财务情况④ 收入（万元） 利润总额（万元） 支出（万元） 所得税费用（万元） 其中： 人员费用 资产负债率（%） 科研业务费 科技活动情况⑤ 科研项目总数（项） 研发投入比例（%）⑥ 项目经费总额（万元） 专利申请授权数（项） 技术引进数（项） 获奖情况（项） 其中 国家级（项） 鉴定成果数（项） 省部级（项） 主要股东⑦ 股东名称或姓名 入股金额（万元） 占股比例（%） 注：① 单位类型包括：科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明； ② 从事的主要技术和产业领域包括：农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等； ③ 指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额； ④ 填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、资产负债率； ⑤指近三年的情况； ⑥企业填报此项。 ⑦企业填报此项。 二、申报内容 一、申报科技成果转化基地（企业研发机构）的目的： 二、本单位的基本情况与工作基础 三、科技成果转化基地（企业研发机构）的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发、标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用） 四、总体目标 （一）五年规划目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等） （二）年度工作目标及工作内容 六、合作单位（技术来源单位）基本情况 七、科技成果转化基地（企业研发机构）的预期效益分析（经济效益、社会效益、生态效益） 八、科技成果转化基地（企业研发机构）运行机制和管理体系 九、经费预算安排 三、审核意见 行业主管部门推荐意见 县区科技行政管理部门意见 市科技行政管理部门审定意见 1.在兰高校或研究院所与企业签订的关于科技成果转化的相关协议（自2017年元月份以后签订）原件或扫描件1份。 2.企业营业执照复印件或扫描件1份（仅限申报科技成果转化基地的企业提供） 3.高校或研究院所的科技成果在本企业转化的相关证明材料