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概  要  書 敷地面積              ㎡                 建物構造           造      建 建築面積              ㎡                 営業面積                ㎡               延床面積              ㎡                 営業使用部分    階建て     階~  階 項目 床面積        換気 設備の概要                  脱衣室 男 自然 ? 衣服保管箱  個 くずいれ 個 ㎡ 機械換気 洗面設備 カ所 女 自然 ? 衣服保管箱  個 くずいれ 個 ㎡ 機械換気 洗面設備 カ所 浴 室 男 自然 ? カラン  組 洗髪用シャワー  個 ㎡ 機械換気 シャワー  個 排水口 カ所 女 自然 ? カラン  組 洗髪用シャワー   個 ㎡ 機械換気 シャワー  個 排水口 カ所 便 所 男 大便器  個 小便器  個 自然 ? 機械換気 流 水 式 手 洗 い 設 備 男   カ所   女    カ所 女 便器      個 浴槽名 使用水 浴槽水 気泡装置 容量等        ろ過器機種、能力    番号 水道水?井戸水 温泉水 他(    ) 白湯 薬湯 他( ) 有 ? 無 男 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 女 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他(    ) 白湯 薬湯 他( ) 有 ? 無 男 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 女 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他(    ) 白湯 薬湯 他( ) 有 ? 無 男 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 女 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他(    ) 白湯 薬湯 他( ) 有 ? 無 男 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 女 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他(    ) 白湯 薬湯 他( ) 有 ? 無 男 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 女 深さ  m  ? 砂、ケイソウ土、他(       ) ?/h 消毒法 注入方法 自動注入、ヘアーキャッチャー、その他( ) 薬剤名 次亜塩素酸?????、次亜塩素酸?????、イソシアヌル酸?????、その他( ) 付随設備 名称 面積 設備 サウナ室、サウナ設備、蒸室、ラドン室などがある場合、記入すること サウナ室、サウナ設備、蒸室、ラドン室などがある場合、記入すること サウナ室 男   ㎡ 温度計 有 ? 無 女㎡ 非常ブザー 有 ? 無 男   ㎡ 温度計 有 ? 無 女㎡ 非常ブザー 有 ? 無 男   ㎡ 温度計 有 ? 無 女㎡ 非常ブザー 有 ? 無 その他休憩室、??????室、娯楽室などがある場合は、記入すること。 貯湯槽 有 ? 無 加温装置 有 ? 無 回収槽 有 ? 無 釜 材質 鉄、ステンレス、その他(      ) 使用燃料 ????????水 水道水、井戸水、温泉、その他( ) 飲用水供給設備 男      ヵ所       女       ヵ所 水道水( 直結 ? 受水槽     ?)、その他(      ) 下足箱 男 個 女 個 営業時間 時   ~    時    定休日 衛生管理 責任者氏名 ろ過機の系統図  機種ごとにどの        浴槽に設置して  いるか図式で記 入のこと。 備 考 ※温泉を使用する場合は、その含有物質を、医薬品等を原料とした薬湯を使用する場合は、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能を上記の備考に付記すること。

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