公衆浴场営业许可申请书.docVIP

概　　要　　書 敷地面積 　　　　　　　　　　　　　㎡　　　　　　　　　　　　　　　　 建物構造　　　 　　　　　　　造　 　　　 建 建築面積 　　　　　　　　　　　　　㎡　　　　　　　　　　　　　　　　 営業面積　　　 　　　　　　　　　　　 ㎡　　　　　　　　　　　　　　 延床面積 　　　　　　　　　　　　　㎡　　　　　　　　　　　　　　　　 営業使用部分 　　　階建て 　　　　階～　　階 項目 床面積　　 　　　　 換気 設備の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　 脱衣室 男 自然　? 衣服保管箱 　個 くずいれ 個 ㎡ 機械換気 洗面設備 カ所 女 自然　? 衣服保管箱 　個 くずいれ 個 ㎡ 機械換気 洗面設備 カ所 浴　室 男 自然　? カラン 　組 洗髪用シャワー 　個 ㎡ 機械換気 シャワー 　個 排水口 カ所 女 自然　? カラン 　組 洗髪用シャワー 　 個 ㎡ 機械換気 シャワー 　個 排水口 カ所 便　所 男　大便器 　個　小便器 　個 自然　? 機械換気 流 水 式 手 洗 い 設 備 男　　　カ所　　　女　　　　カ所 女　便器　　　　　　個 浴槽名 使用水 浴槽水 気泡装置 容量等　　　　　　　 ろ過器機種、能力　　　 番号 水道水?井戸水 温泉水 他（　　　　） 白湯 薬湯 他(　) 有 ? 無 男 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 女 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他（　　　　） 白湯 薬湯 他(　) 有 ? 無 男 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 女 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他（　　　　） 白湯 薬湯 他(　) 有 ? 無 男 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 女 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他（　　　　） 白湯 薬湯 他(　) 有 ? 無 男 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 女 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 水道水?井戸水 温泉水 他（　　　　） 白湯 薬湯 他(　) 有 ? 無 男 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 女 深さ　　ｍ　　? 砂、ケイソウ土、他（　　　　　　　） ?/h 消毒法 注入方法 自動注入、ヘアーキャッチャー、その他（ ） 薬剤名 次亜塩素酸?????、次亜塩素酸?????、イソシアヌル酸?????、その他（ ） 付随設備 名称 面積 設備 サウナ室、サウナ設備、蒸室、ラドン室などがある場合、記入すること サウナ室、サウナ設備、蒸室、ラドン室などがある場合、記入すること サウナ室 男　　　㎡ 温度計 有　?　無 女㎡ 非常ブザー 有　?　無 男　　　㎡ 温度計 有　?　無 女㎡ 非常ブザー 有　?　無 男　　　㎡ 温度計 有　?　無 女㎡ 非常ブザー 有　?　無 その他休憩室、??????室、娯楽室などがある場合は、記入すること。 貯湯槽 有　?　無 加温装置 有　?　無 回収槽 有　?　無 釜 材質 鉄、ステンレス、その他（ 　　　　 ） 使用燃料 ????????水 水道水、井戸水、温泉、その他（ ） 飲用水供給設備 男　　　　　　ヵ所　　　　　　　女　　　　　　　ヵ所 水道水（　直結　?　受水槽　　　　　?）、その他（ 　　　　 ） 下足箱 男 個 女 個 営業時間 時　　　～　　　　時　　　 定休日 衛生管理 責任者氏名 ろ過機の系統図 　機種ごとにどの　　　　　　 　浴槽に設置して 　いるか図式で記 入のこと。 備 考 ※温泉を使用する場合は、その含有物質を、医薬品等を原料とした薬湯を使用する場合は、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能を上記の備考に付記すること。