内科学-消化性溃疡.ppt

八、诊 断 症状：慢性周期性节律性上腹痛 *进食或服用碱性药物缓解 检查：胃镜 X线钡餐 九、鉴 别 诊 断 上腹痛：其它疾病－－内镜检查 内镜溃疡： 1.胃癌 2.胃泌素瘤（zoolinger-ellison综合征） 胃癌与胃溃疡 ☆恶性溃疡的内镜特点： 形状不规则，较大 底不平，苔污秽 边缘结节状隆起 周围皱襞中断 胃壁僵硬、蠕动减弱 ☆部分GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依靠直视下取组织作病理检查。 ☆复查胃镜，直至完全愈合 胃泌素瘤 zoolinger-ellison综合征：胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往小于1cm，生长缓慢，最终为恶性。溃疡部位不典型、难治。 高胃酸分泌：（基础胃酸，BAO≥15mmol/h，高峰排酸量MAO≥60mmol/h，且BAO/MAO60%） 高空腹胃泌素（200pg/ml） PU及腹泻 目前临床上主要用于胃泌素瘤的辅助诊断 十、治 疗 治疗目的：消除病因、解除症状、治愈溃疡、防治复发和并发症。 三次里程碑式进展。 消化性溃疡的药物治疗 药 物 治 疗 抑制胃酸药物 ☆碱性抗酸药：少用 ☆抗胆碱药：少用 ☆抑制胃酸分泌药 H2RA、PPI 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 常用药物 H2受体阻滞剂H2RA： H2RA通过抑制壁 细胞的组胺H2受体, 减少壁细胞分泌达 到抑酸效果。 适用：后续治疗，维持治疗 第一代: 西米替丁(cimetidine、甲氰咪胍、泰胃美) 第二代: 雷尼替丁(ranitidine、善卫得) 第三代: 法莫替丁(famotidine高舒达)和尼扎替丁(爱希) 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 常用药物 质子泵抑制剂PPI ： 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸物。 适用：难治性，NSAID溃疡 奥美拉唑(Omeprazole) 兰索拉唑(Lansoprazole) 泮托拉唑(Pantoprazole) 雷贝拉唑(Rabeprazole) 埃索美拉唑(Esomeprazole) *杀Hp的抗菌药 克拉霉素(Clarithromycin)：0.25~0.5g，口服，2次/d 阿莫西林(Amoxicillin)：0.5~1.0g，口服，2次/d 甲硝唑(Metronidazole)：0.2~0.4g，口服，2次/d 替哨唑(Tinidazole)： 0.5g，口服，2次/d 呋喃唑酮(Furazolidone)：0.1~0.15g，口服，2次/d 四环素： 1.5g，口服，2次/d 喹诺酮类：0.5g，口服，1 次/d 须联合用药！ *根除Hp治疗的策略 以PPI或铋剂为主联合两种抗生素的三联治疗方案 临床最常用的方案：PPI为基础 进展：第四次中国Hp感染共识 (2012江西井冈山) 常用药物 保护胃粘膜药物： 弱碱类抗酸剂：硫糖铝等 中和、粘膜保护 铋剂：枸橼酸铋钾： 粘膜保护、抗Hp 神经毒性，肾功能不全忌用 抗溃疡治疗疗程及方案 DU：4-6W GU: 6-8W 消化性溃疡的长程维持治疗 反复溃疡复发、Hp阴性及已经去除其它危险因素的患者 维持治疗：PPI或H2RA半量睡前顿服 ☆大量出血经内镜等治疗无效 ☆急性穿孔、慢性穿透性溃疡 ☆疤痕性幽门梗阻 ☆胃溃疡疑有恶变 胃大部切除术，迷走神经切断术 外科手术指征 * * 典型消化性溃疡特点 ☆主要症状：上腹痛 ☆慢性过程：病史可达几年或几十年 ☆发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作呈季节性，以秋冬和冬春之交时多 ☆发作时上腹痛呈节律性 ☆腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解 总结：慢性周期性节律性上腹痛 疼痛的节律性 DU---进餐—舒适—疼痛 GU---进餐—疼痛—舒适 性质及持续时间 灼痛、钝痛、饥饿痛、刺痛、锐痛、剧痛等，持续1-2小时 腹 痛 5、诱发与缓解因素 诱发加剧—寒冷季节、饮食不当、精神紧张、情绪波动、劳累等 减轻缓解—进餐、服药、休息、压迫疼痛部位等 *腹 痛 活动期上腹部局限性压痛 GU—剑突下 DU—上腹部偏右 *体 征 ☆复合溃疡： 幽门梗阻发生率高 ☆幽门管溃疡： 节律性不明显，餐后痛多见， 呕吐多见，易出现并发症 ☆球后溃疡： 右上腹及背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血 特殊类型消化性溃疡 ☆巨大溃疡： 2cm、治疗反应差、愈合慢