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服务对象动态变化记录表 月份 卫生监督 对象数 0-3岁 儿童 体检数 0-6岁 儿童 计免数 孕妇数 产妇数 高血压 病人数 糖尿病 人数 精神病 人数 65岁以 上老年 人数 肿瘤病 人数 肺结核 病人数 其它疾 病人数 传染病人 数 死亡 人数 基线 摸底数 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 年底 实际数  高血压患者随访登记表 姓名 性别 年龄 住址 电话 其他联系人 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 日期 血压值 日期 血压值 日期 血压值 日期 血压值  II型糖尿病患者随访登记表 姓名 性别 年龄 住址 电话 其他联系人 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 日期 血糖值 日期 血糖值 日期 血糖值 日期 血糖值  重性精神病患者随访管理登记表 编 号 患者 姓名 性 别 年 龄 住址 诊断 监护人 联系电话 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 日 期 动 态 监 管 医 生 日 期 动 态 监 管 医 生 日 期 动 态 监 管 医 生 日 期 动 态 监 管 医 生  65岁以上老年人登记表 序号 姓名 性别 年龄 住址 联系电话 主要健康问题 是否辅助体检 备注  0—6岁儿童体检建档花名册 单位: 序号 姓名 性别 家长姓名 出生日期 联系方式 家庭住址 随访次数 备注  重点疾病社区管理 肺结核病人管理情况登记表 姓名 性别 出生日期 住址 电话 诊断结果 诊断机构 诊断日期 随访时间 1 2 3 4  注：具体随访内容按照记录手册填写。 201 年死亡人员资料登记表 姓名 性别 年龄 身份证号 出生日期 死亡时间 死亡地点 死亡原因 生前病史 备注  法定报告传染病病人情况登记表 姓名 性别 出生年月 联系电话 门牌号 疾病名称 诊断日期 诊断机构 随访情况 结果 备注  注：病人资料由公共卫生科提供，责任医生负责做好随访及配合公共卫生科开展个案调查。 公共卫生信息收集与报告 突发公共卫生事件报告登记表 发生 时间 发生 地点 事件情况 上报 时间 上报 机构 接收 人员 进展情况 采取 措施 事件 结果 备注  注：突发公共卫生事件指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物 中毒、重大职业中毒、传染病菌种毒种丢失、重大化学毒物污染以及其他严重影响公众健康的事件。 村卫生室公共卫生信息月报表 健康档案 健康 教育 65岁以上老年人 保建 慢性病管理 重性精神 疾病管理 疫情处 理情况 当 月 累 计 当 月 累 计 当 月 当 月 公众健康 咨询 健康知识 讲座 累 计 当 月 当 月 当 月 高血压 糖尿病 当 月 累 计 当 月 当 月 辖 区 辖 区 常住人口数 新 建 档 人 数 建 档 人 数 新 建 电 子 档 案 数 建 立 电 子 档 案 数 更 新 宣 传 栏 期 数 印发健教资料数 当月开展活动次数 当月参加人数 当月开展活动次数 当月参加人数 建 档 人 数 免 费 体 格 检 查 人 数 免 费 空 腹 血 糖 检 查 人 数 免 费 血 常 规 检 查 人 数 累计高血压患者建档人数 当月随访人次数 当月随访血压达标人数 累计糖尿病患者建档人数 当月随访人次数 当月随访血糖控制人数 其它慢病服务人次数 重性精神疾病患者建档人数 随访人次数 随访显好人数 内 当 月 报 告 传 染 病 数 内当月处理传染病数 此表于每月30日前上报