第三十二章常见器官移植手术的麻醉幻灯片.ppt

小结： 了解终末期肝病的病理生理改变，熟悉肝移植手术的步骤和围术期多系统的病理变化，连续监测和定时采血样分析指导麻醉的管理和治疗。 肝功能不全时药物的作用时间延长 肝功能减退导致药物代谢清除下降 低蛋白血症引起血浆游离态的药物增加 腹水和水钠潴留使分布容积增大 梗阻性黄疸使药物的胆道排泄减少 三、麻醉方法 正确选择麻醉用药，尽量选择对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为佳。 术中监测 直接动脉测压 ECG CVP 体温 尿量 血气分析 凝血功能 PAP、PCWP、 CCO、SvO2 麻醉管理与手术三阶段 受体肝移植的三个阶段： Ⅰ期— Pre Anhepatic Stage： 出血、渗血。 Ⅱ期— Anhepatic Stage： 下腔静脉回流受阻 Ⅲ期—Reperfusion Stage： 再灌注综合征 (1)无肝前期 (2)无肝期 (3)移植肝部分循环恢复期 (4)循环完全恢复期 不同手术阶段的麻醉管理要点 四.手术方式与麻醉管理要点 切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止。 由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发生出血和渗血。 此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的发生。 (1)无肝前期 无肝期以阻断肝脏全部血流作为开始，而以开放这些大血管和再灌注供体肝为止。此阶段通常持续45～60min， 该期特征表现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化。可能出现血压下降、低血糖；低血钙、酸血症、凝血功能障碍及低温、少尿等。 (2)无肝期 因此当下腔静脉阻断后， 应快速从上肢输入新鲜血， 以维持血压正常。 即肝上下腔静及门静脉吻合完毕，移植肝的大部分血液与受体相通。 此期由于瘀血所致的胃肠道内大量酸性产物及肠道内毒性物质进入体循环，可能出现代谢性酸中毒、凝血障碍、体温下降、心律失常、高血钾及低血压等。 因此，应严密观察生命体征的变化，以便及时处理。 (3)移植肝部分循环恢复期 指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放，移植肝血循环完全建立。 此期由于下肢瘀血大量回心，可引起血压升高，甚至出现急性心衰、肺水肿等。 (4)循环完全恢复期 可出现代谢性酸中毒加重、体温下降、低血钾和低血糖等 应及时作血气分析和血电解质检测。 再灌注综合征（ RPS ） Aggarwal等于1987年首先提出，原位肝移植术中移植肝恢复血流后，血流动力学立即发生一系列急骤变化，表现为： MAP和SVR降低，MPAP、PCWP和CVP升高等，且这持续30min以上，通常需给予心血管活性药物支持。 RPS的诊断标准：原位肝移植术中，移植肝开始再灌注最初5min内，MAP降低超过基础值的30%，并且持续时间1min 。 硫唑嘌呤1.5mg/kg，肝脏再灌注前静脉滴注。 甲基强的松龙500-1000mg，肝脏再灌注前静脉滴注。 五.术中特殊用药时机 六.术后的监测和治疗（ICU） 麻醉后的监测 应在麻醉后继续监测循环、呼吸功能、电解质和血气分析的变化，并根据不同情况予以适当处理。 ICU继续术中的多系统监测，尽早拔管，PCA和适当镇静 术后早期有三种主要并发症： （1）移植肝无功能（数小时至数天） 血液透析 （2）手术技术问题： a.出血、b.肝动脉栓塞、c.胆漏（再手术） （3）感染和排斥 总 结 器官移植的麻醉都是面对多器官和多系统功能衰竭的病人 术前深入了解病人的病理生理改变和治疗经过 熟悉手术的步骤、分期和对机体的干扰 熟悉围术期多系统的病理变化和可能的严重并发症 熟悉麻醉方法和药物对病理生理和器官功能的影响 在系统的监测指导下进行麻醉管理和治疗，防治各种严重并发症 肝移植费用 第一次 2004-9-2 第二次 2005-4-28 去 世 2005-8-30 费用90万人民币 我院肝移植手术 无肝前期 病 肝 无肝期 病肾 新肝植入 麻醉过程 历经6小时，术中共出血13000ml，补液23600ml。 全血600ml， 浓缩红细胞8u 新鲜冰冻血浆5000ml， 回输自体血4600ml， 代血浆3500ml， 晶体3500ml， 凝血酶原复合物800u，凝血Ⅷ因子800u， 肝移植术中输液方法 输液用量粗略计算 胶：晶＝ 1~2 : 1，胶体以血浆为主 先扩后补一举两得 节约用血 稳定循环 加强监测，保证安全 特殊情况，灵活判断 谢谢！ 谢谢！ 1、贫血：与红细胞生成素产生减少有关。此类病人对贫血有较好的耐受性，一般术前没有必要使血红蛋白超过70g/L，但对心肺功能失代偿以至于限制了日常活动的