课件：乐沙定晚期大肠癌肝转移培训幻灯RTD.pptVIP

Divisional Managers Meeting Shanghai Jan 26th 2002 新辅助化疗能将肝转移由不可手术转化成可手术吗？ 初始不能手术肝转移患者新辅助化疗的考虑终点 化疗使病灶变为可切除 是否选择最高RR的化疗方案，使切除率最大化？ 终点 PFS是主要疗效终点（ECMTG，2007） 次要终点 肝脏毒性 缓解率 所有病情都可以达到R0切除 生物治疗是否必要？ 毒性是否可以接受？RR是否显著提高并增加切除率？ 哪个方案是最佳选择？ FOLFOX FOLFOXIRI FOLFIRI FOLFOX/FOLFIRI + 西妥昔单抗 FOLFOX/FOLFIRI + 贝伐单抗 含乐沙定?的FOLFOX方案 含伊立替康的FOLFIRI方案 Tournigand 研究 (N=220) 三药联合的效果怎么样呢？ 比较FOLFOXIRI与FOLFIRI作为晚期结直肠癌一线治疗的III期试验 FOLFOXIRI是最好的方案吗? 从缓解率上看似乎是，但是…… 类似的另外一个希腊试验没有这么成功（Souglakos, BJC 2006）； 伊立替康的肝脏毒性值得关注； 试验的样本量相当小； 伊立替康化疗对于肝脏安全吗？ 伊立替康可引起严重的肝脏损害 乐沙定化疗可出现肝窦阻塞；伊立替康化疗可以引起严重的脂肪性肝炎 伊立替康导致的脂肪性肝炎能显著增加术后90天死亡率和术后肝脏衰竭 新辅助治疗要考虑的重要问题：肝脏毒性 伊立替康：会引起非酒精的脂肪性肝炎，增加肝切除术后的死亡率和肝功能衰竭-橙肝 乐沙定：肝窦阻塞综合征，没有表现出伴围手术期死亡风险升高-蓝肝 为结直肠癌肝转移患者选择术前化疗时，必须考虑缓解率和毒性两个因素 联合生物靶向药物能否提高不可切除肝转移的切除率呢？ 贝伐单抗：近期的III期试验贝伐单抗没有提高缓解率 西妥昔单抗：近期的III期试验野生型Kras加西妥昔单抗可提高RR 不可切除肝转移新辅助化疗的最佳化疗方案是什么? Kras状态未知或突变型的患者 FOLFOX是标准治疗； FOLFOXIRI的选择有效，但不安全，不建议使用； FOLFOX+贝伐单抗安全，但既不提高缓解率，也不提高可切除率； 野生型Kras的患者 FOLFOX或FOLFIRI+西妥昔单抗提高可切除率； 由于安全性问题，不建议使用含伊立替康的方案； 可切除的结直肠癌肝转移的治疗 EPOC: 中期结果 ASCO 2005 安全性数据证明, 围手术FOLFOX的毒性可以接受 术中和术后并发症的发生率可以接受 ASCO 2006 术前化疗使肿瘤直径平均相对降低30% 缩小中位数13 mm FOLFOX组和无化疗组相比，两组的肿瘤大小有显著差异 33.5 mm 比 45 mm 病灶的大小是手术时的一个生存预后因素，因此术前采用FOLFOX4化疗有望能够改善生存 EPOC: 结果 化疗患者数 N 手术患者数 N 3年PFS的绝对差异, % 危险比 (可信区间) P值 所有患者 182 182 +7.2% (28.1% 至 35.4%) 0.79(0.62-1.02) P=0.058 所有可评价患者 171 171 +8.1% (28.1% 至 36.2%) 0.77 (0.60-1.00) P=0.041 所有手术切除患者 151 152 +9.2% (33.2% 至 42.4%) 0.73(0.55-0.97) P=0.025 Nordlinger et al. ASCO 2007:Abstract LBA5. 从诸多的临床研究可以看出，通过含乐沙定的方案化疗后，各研究均获得很高的二次切除率，其中完全切除最高达到38%，中位OS也超过30个月，最高达到48个月。 手术是结直肠癌肝转移治愈的唯一方式。无论是不治疗，还是单纯化疗，患者的5年生存率都不到2%，而只有通过手术切除肝转移灶，才可以显著提高5年生存率到40%，使患者获得长期的生存。 可切除的结直肠癌肝转移患者比例仅占10%-20%，这些患者可以通过手术的方式，使5年生存率达到30%-40%； 而绝大部分肝转移患者是初始不能切除的，比例占80%-90%，这些患者只能进行化疗，5年生存率只有1-2% EPOC试验总计入组364例病例，随机分成两组，对照组为单纯手术组，实验组为术前6个周期的FOLFOX4化疗，接着手术，术后再进行6个周期的FOLFOX4化疗。主要研究终点为PFS，次要终点为安全性。 EPOC实验在2005年和2006年ASCO会