课件：前交叉韧带重建.pptVIP

抗凝药物 肝素 低分子肝素 Vit K 拮抗剂 Xa因子抑制剂 普通肝素及低分子肝素 肝素治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题 活化部分凝血酶原时间(APTT) 异常（监测） 肝素诱发血小板减少症（监测、停肝素、补充血小板） 长期应用导致骨质疏松（围手术期） 肝素及低分子肝素的使用 长期应用导致骨质疏松（围手术期) 根据体重调整剂量，皮下注射 术后12-24h开始200U/kg，1/日或120U/kg，2/日 Vit K 拮抗剂（华法林） 1-3日：3-4mg/日 3日后：2.5-5mg/日 定期监测PT，使INR在2.0-2.5，勿超过3.0 （停药、VIT K1注射、血浆制品） 药物类型 给药途径 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射时疼痛且不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导致骨质疏松的风险 治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物、食物之间存在相互作用 注射时疼痛且不方便 能引起肝素诱导的血小板减少症 长期应用有导致骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者需换用华法林 注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换用华法林 可能增加大出血风险 现有抗凝药物存在临床使用局限性 诸多临床局限性！ 普通肝素 维生素K拮抗剂 低分子肝素 间接Xa因子抑制剂 肠道外给药 口服 肠道外给药 肠道外给药 1930s 1980s 1950s 2002 临床需要新型、口服的抗凝药物！ 拜瑞妥产品说明书 无需调整剂量 10mg，一日一次 无需注射，口服 不受食物影响 无需常规凝血功能监测 起效快 （给药2-4小时血药浓度达峰） 特点 生物利用度高 （10mg, 80-100%) 预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 安全性与依诺肝素相当 21 2009年：利伐沙班上市 利伐沙班 术后6－10小时（如伤口已止血）首次给药，10mg，od 髋关节置换手术患者：5周 膝关节置换手术患者：2周 酮康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,HIV蛋白酶抑制剂(利托那韦)等全身用药时合用 氟康唑 强效CYP3A4诱导剂：圣约翰草,苯妥英,卡马西平,苯巴比妥,利福平 非甾体抗炎药(包括乙酰水杨酸) 血小板聚集抑制剂 其他抗凝药物 慎联用 使用过量 推迟下次给药时间或终止.平均终末半衰期为(7—11h) 对症治疗：机械性压迫，外科手术，补液，输血 如发生无法控制，危及生命的出血，基于有限临床数据建议:给予重组因子VIIa 1.中度肾损害(CrCL:30-49ml/min)且 合并使用可以升高拜瑞妥血药浓度的其他药物时(参照不推荐联合用药) 2.重度肾损害(CrCL:15-29mL/min) 3中度肝损害(Child Pugh B类)的肝硬化患者，且不伴有凝血异常 1.伴凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 2.肾肌酐清除率（Ccr，ml/min)15mL/min 男性：Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性：0.85×以上数据 3.活动性出血 4.凝血异常(以手术标准判断) 5.孕妇及哺乳期 6.年龄18岁 7. 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 肝功评分 Child-Pugh B(7-9)C(10-15分) 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 1～2 3～4 腹水 无 轻 中度以上 血清胆红素（μmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ≥35 28～34 ＜28 凝血酶原时间(秒) ≤14 15～17 ≥18 若用药过量,则使用口服活性碳减少吸收 (药物在体内,未吸收入血时有效) 慎用 禁用 禁联用 发生出血 抗凝路径的建立 2008年12月 完善全髋关节置换、全膝关节置换临床路径 2009年9月 增补临床路径中术后抗凝治疗方案 术后立即拔管 术后管留置48－72小时 术后6－10小时首次给药 硬膜外麻醉的膝关节置换术患者 术后6－10小时 首次给予利伐沙班 拔管前最后一次 利伐沙班给药 拔管 恢复利伐沙班 给药 18小时 6小时 术后置管镇痛的抗血栓治疗规范 经管医师需要完成 术前一天经管医师开具处方并签字取药 术后当天医嘱： 服药剂量 10mg 服药时间 第一片 术后6小时 第二片 术后30小时 第三片 术后54小时 严格依据手术结束时间决定3片药物服药时间，以临时医嘱形式下达，医嘱中体现服药时间，以24时制表示。 责任组