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上 海 市 收 养 登 记 意 愿 表 (收养上海市福利院弃婴﹑孤儿专用) (注:﹡为必填项目) ﹡收养意愿人姓名 男: 女: ﹡出生日期 年 月 日 年 月 日 ﹡身份证件号码 文化程度 ﹡健康状况 工作单位 职业 ﹡经济状况 年收入: 年/人 年收入: 年/人 原有子女情况 常住户口所在地 常住户口所在地 ﹡联系电话 宅电: 手机: 男: 女: 申请收养 原因及要求 (请明确注明希望收养儿童的性别﹑年龄和身体状况) Intention and Registration Form of Adoption in Shanghai (Exclusive for the adoption of abandoned infants or orphans in children’s welfare institutes of Shanghai) (Note: The items marked with ﹡are mandatory) ﹡Name of intention adopter Male: Female: ﹡Date of birth MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY ﹡ID number Educational level ﹡Health Work unit Profession ﹡Economic status Annual income: year/person Annual income: year/person Original sons or daughters Permanent residence Permanent residence ﹡Tel Home telephone: Mobile phone: Male: Female: Reasons and requirements of the adoption application (Please specify the gender, age and health of the children that you to adopt.)

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