2015亚洲心血管华东六省一市徐美英麻醉工作的风险防范xumeiying课件.pptVIP

气管手术患者中意外事件的发生率为1.1%，明显高于肺部手术（2.2‰，p0.05）、纵隔手术（2.4‰，p0.05）和食管手术（1.9‰，p0.05）。 凸显手术的重要性！考验麻醉科医生的应急抢救能力！ 考验外科医生的止血能力！ 手术原因所致心跳骤停多发生在左开胸，是否与迷走神经的分布有关？ 右胸手术6 965例，左胸手术5 919例；心跳骤停11例，其中10例发生在左胸病例，8例为肺手术 麻醉药（芬太尼、丙泊酚）使得迷走神经张力增高 胸腔内操作 牵拉肺门 植物神经功能紊乱 心律失常 S原因发生率高，死亡高 18 294例普胸手术 防治心跳骤停的有效措施 1.有创动脉压监测——发现ECG不易发现的问题：及时、明确诊断 2.中心静脉通路 3.敏感部位外科、麻醉医师共同注意 动态监测——发现问题 快速给药通路 强烈推荐有创动脉、中心静脉压 作为心、胸麻醉的常规监测 2011.7.1-2014.7.8——心跳骤停病例数 15 816例普胸手术心脏骤停14例，发生率1.1 ‰ 其中左肺10例，左纵隔2例，右肺2例 9例短时间内复苏，1例CPB下复苏，无任何并发症 疑难病人处理——知识、经验不可或缺 专业基础、学习交流——灵活借鉴应用于临床 基于循证医学的个体化治疗 医学院 住院医师规培 专科医师规培 学生 住院医师 主治医师 副主任 —主任医师 职 业 生 涯 终 身 学 习 过 程 服务于患者，让患者得益的同时自身也得到经验与提高 胸外科术中突然中心静脉压升高 同时观察ECG、IBP、ETCO2、SpO2 病人 完整的病人 整合 知识 经验 快速处理应对 术中突发上腔静脉阻塞综合征的处理 主要原因： 肿瘤压迫 血管狭窄 上半身渐进性淤血，下半身无淤血 仅监测CVP不能发现，一定要体检——医生与患者的接触 上腔静脉阻塞综合征的处理 麻醉处理重点：保护脑 手术解除压迫 其它辅助措施 有利于上腔引流： 抬高上半身 经上腔静脉引流血液至下半身 激素 局部降温 PDCA——计划、实施、检查、再改进提高 常规胸外科手术开放上肢静脉、颈内静脉 纵膈肿瘤术中大出血、上腔静脉破裂 立刻开放下肢静脉（万一静脉不能显现？）潜在风险 止血过程中阻断上腔静脉 脑静脉回流怎么办？ 上腔阻断70min，开放颈内静脉自然引流出1500ml，避免了脑水肿，术后3h清醒，第2天拔管，第8天出院 将心外科知识和技术应用普胸手术，得到了良好的效果 纵膈肿瘤凡可能损伤或重建血管，常规颈内、股静脉穿刺 近年来获得满意效果 单孔胸腔镜下肺切除术中CVP增高男,61岁,48kg.左上肺肿瘤 9:30手术开始 ETCO2↓、CVP↑ PA ↑=60mmHg(CPB中) 34min D二聚体 3.4mg/L(术前0.2mg/L) ？？？？ 诊断？高度可疑肺栓塞 依据：ETCO2下降，CVP上升，血压下降，SpO2下降，心跳骤停。 发生问题前循环、血气稳定 心肌梗死？ 当已经发生了心跳骤停，循环支持是第一位的 CPB前——心脏按压 观察是否可以恢复自主循环 CPB：循环支持，心脏功能恢复；肝素治疗，血栓滤过 同时准备CPB 并行CPB支持循环中 Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的严重程度指数 计分（分） 年龄 +1 /每增加1岁 男性 +10 癌症 +30 心衰病史 +10 慢性肺疾患 +10 脉搏110bpm +20 收缩压100mmHg +30 呼吸频率≥30次/min +20 体温36℃ +20 精神状态改变 +60 脉搏血氧饱和度90% +20 I级 ≤65 非常低危 II级 66–85 低危 III级 86–105 中危 IV级 106–125 高危 V级 ≥126 非常高危 Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的严重程度指数 计分（分） 年龄 +1 /每增加1岁 男性 +10 癌症 +30 心衰病史 +10 慢性肺疾患 +10 脉搏110bpm +20 收缩压100mmHg +30 呼吸频率≥30次/min +20 体温36℃ +20 精神状态改变 +60 脉搏血氧饱和度90% +20 该患者 术中应避免分值增加 61 10 30 0 0 0 控制心率 0 维持收缩压100mmHg 0 0 保温！ 0 0 维持SpO290% 101 属于中危 术中90分是可以控制的 重视体温监测 精心做好每一例麻醉！ 术中肺栓塞 TEE未能找到证据 但肺动脉压力在CPB中仍高达60mmHg，切开肺动脉未见栓子 治疗的困惑 是否溶栓？ 是否切除通气不良的左