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就业困难人员认定表 登记日期： 登记表编号： 身份证号 姓 名 性别 出生年月 文化程度 民族 婚姻状况 户口所在地 区（市） 街道（乡镇） 政治面貌 家庭住址 区 街道 居委会 （市） （镇） （村） 联系电话 人员类别 失业时间 年 月 日 原工作单位 参加工作时间 年 月 日 原用工形式 失业原因 有无就业要求 就业意向 职业资格名称 有无培训要求 培训意向 人员状态 家 庭 状 况 姓 名 与本人关系 工作或学习单位 月收入 备注 就业困难人员类型 社区意见： （（签章） 年 月 日 街道（乡镇）意见： （ （（签章） 年 月 日 市、区（市）劳动保障部门意见： （签章） 年 月 日 注：1、此表由失业人员填写，一式三份。街道（乡镇）、社区各留一份，劳动保障部门留一份； 2、就业困难人员类型：①“4050”人员； ②零就业家庭； ③单亲家庭； ④ ⑤ 退役军人、劳动模范、军烈属。