二甲重症医学科医疗评审流程课件.pptVIP

重大抢救和特殊患者救治 ? 突发事件的管理要求 ? 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 ? 有人力调配方案和演练 ? 特殊患者的管理要求 有隔离单间，有专门的医师和护士管理 ? 有防范坠床和压伤的措施 ?可复用诊疗器械、物品管理 ?医疗废物规范管理管理 重症医学科 ? 医院感染的控制 ? 手卫生 医院感染控制管理 ? 落实手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒制度 ? 将 同类患者患者 ? 将 感染患者与非感染患者 ? 将 多重耐药菌感染患者 分区管理 分区管理 隔离管理 重症医学科 医院感染控制管理 ? 对感染患者实施相应的隔离措施 有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染，留置导尿管所致 泌尿系感染制度和措施。 严格执行对特殊感染患者的隔离，加强耐药菌感染管理，对感染及其 高危因素实行监控。 重症医学科 医院感染控制管理 ? 制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 有对多重耐药菌感染或定植高危患者监测，细菌耐药监测 报告及时反馈至医务人员并方便查询 多重耐药菌医院感染控制有效 抗菌药物使用合理 重症医学科 医院感染控制管理 ? 人员遵循手卫生规范 ? 严格限制非医务人员探访，确需探访时穿隔离衣 并遵循医院感染预防控制的规定 ? 具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置 单间每床1套 ? 可复用诊疗器械、物品规范管理 ? 有消毒剂管理的相关规定、明确有效浓度范围物品浸泡时间 ? 有医疗废物管理相关规定及措施 重症医学科 医院感染控制管理 ? 科室运行管理 ? 职能部门监督 ? 质量持续改进 重症医学科 科室运行与监督管理 ? 有相关的制度与流程 ? 有运行的指标要求 ? 有工作状态的统计数据 ? 有工作质量的检查记录 重症医学科 科室运行与监督管理 ? 有科室医疗质量和安全管理小组 ? 有工作职责 工作计划和工作记录 ? 管理小组履行职责、定期自查、评估、分析、整改 ? 有定期质量评价 ? 有落实质量与安全指标的具体措施 根据相关指标的分析改进质量与安全管理 重症医学科 科室运行管理 有规章制度、岗位职责、相关技术规范、 操作规程、诊疗规范 ? 有培训， 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求 ? 加强质量控制和管理，指定人员负责 ? 有落实核心制度的相关规定与措施 ? 有落实医疗安全（不良）事件 无责上报的制度 重症医学科 科室运行管理 有明确的质量与安全指标 有抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 重症患者预期死亡率与实际死亡率 呼吸机相关性肺炎的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者压疮发生率 导管管路滑脱与再插率，人工气道脱出例数 重症医学科 科室运行管理 ? 有抗菌药物使用与管理的相关规定 ? 落实抗菌药物临床使用相关规定 ? 科室有定期分析评价及整改措施 抗菌药物使用情况 医院感染管理 ? 抗菌药物合理使用率≥90% ? 医院感染得到有效控制 重症医学科 科室运行管理 ? 有主管部门的检查督导：有发现问题的整改通知 ? 规章制度执行 有整改措施落实后后追踪复核 科室质量管理 ? 质量与安全指标 重症医学科 职能部门监督 ? 运用质量管理工具进行质量与安全管理 有完整的资料/体现持续改进成效【6个月以上】 ? 质量与安全指标持续改进有成效（常态、持续监测） 重症医学科 质量持续改进 多重耐药菌感染预防和控制 — 有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据 监管情况采取相应改进措施 — 多重耐药菌医院感染控制有效，临床抗菌药物使用合理 — 医院临床微生物实验室 能满足临床对多重耐药菌检测及 抗菌药物敏感性、耐药模式 以及同源性分析的需求 护理、医院感染管理组追踪评价要素表 — 多重耐药菌医院感染控制 医务人员 戴医用防护口罩 患者 实施单间隔离 尽快联系传染病医院 转院 飞沫传播的安全距离1米、空气传播、接触传播 护理管理追踪评价 -- 病区 -- 运行病历检查 可疑传染性疾病的患者如何处理？ 高度可疑结核患者--- 经空气传播 护理管理追踪评价 -- 病区 -- 运行病历检查 过去1年中是否发生过医院感染暴发感染？ 一旦出现疑似医院感染暴发，如何上报？ 如果病房内出现了多重耐药菌感染患者 （如MRSA耐甲氧西林黄色葡萄球菌患者），如何处理？ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔离措施 — 严格实施隔离措施。首选单间隔离， 没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离 隔离房间应当有 隔离标示