课件：盐城市中医院中医病历书写规范.pptVIP

手术项目 术前小结 科别： 病区： 床号： 住院号： 姓名：_______ 性别：________年龄：___ __婚姻：_________ ___________________________________ ____________________________________________________ 病历摘要： ____________________________________________________ 手术前诊断：_________________________________________ 诊断依据及手术指征：_______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ 拟行手术名称：________________ 拟定手术者：___________ 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：_________________________ 术前准备： 术前小结诊断依据及手术指征太简单，必须详细列出病史症状体征、辅助检查等内容 术前小结 1.有关实验室检查：（1）Hb： /L __ _g/L （2）血型：__ _有/无 保留血清 (3)凝血酶原时间（PT）_ _ /分 (4)活化部分凝血活酶时间（APTT）：_ _ _/分 (5)纤维蛋白原（FIB）：_____ (6)凝血酶时间（TT）：_______ __/分 (7)肝功：_____________________________________HBsAg： (8)肾功： BUN：_____________ ___ Cr:___________________ (9)其他：______________________________________________________ 2.青霉素皮试：_________________________________________ _ 3.术前讨论：______________新、重大、致残手术有否审批：____________ 4.手术拟定书是否签订：____________________________________ __ 5.具体手术前准备 （1）术前已输血______ml （2）术中配血_______ml 6.其他：_________________________________________________ ______________________________________________________________ 主治医师签名：_____ 住院医师签名：___ 日期：____ 手术审批意见:_ 审批者签字：__________ 日期：_________ 无锡市中医院此处为具体抗生素名称，我院拟改为下拉菜单样式选择抗生素 二十项重大缺陷： 出现即为不合格病历 基本规则： 1.字迹潦草难以辨认、不能通读 重度缺陷 2.有两处以上明显涂改 重度缺陷 3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历 重度缺陷 入院记录诊断： 5.诊断不确切、依据不充分 重度缺陷 二十项重大缺陷 病程记录与护理文件： 6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行