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课件:急性腹痛的临床思维.ppt
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析 * * 心源性胸痛的急诊评价方法 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92%) 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化,考虑非心源性胸痛。 心源性胸痛的急诊评价方法 举例 胸痛与呼吸运动、体位改变有关--胸膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛--食管疾病 存在压痛-局部骨骼肌肉受累 胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心任务: 院前教育(10%在发病1小时来) 强化诊断治疗措施(标准化诊断程序、评估、分层) 机构的设置(独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施) 人员组成(急诊医师和心内科医师) 胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛-呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。 心血管疾病引起的胸痛-定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。 腹腔脏器引起的胸痛-少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛-位置较深 食道炎和进食、体位有关 急诊常见疾病的胸痛特点 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段,少数在心前区或剑突下,放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指;亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感,闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧,迫使患者立即停止活动。 疼痛持续时间约1—5分钟,休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。 心肌酶学无改变 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似,但较剧烈而持久,持续时间达数小时至数日,休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。 主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性,多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射,随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部,极为剧烈,疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象,但血压仍较高,即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。 可伴有其他系统的表现:有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉-上肢血压差异 冠脉-急性心梗 肠系膜上动脉-腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉-高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉-对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉-偏瘫、昏迷头晕 支气管受压-咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压-吞咽困难 破入心包-心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔-胸腔积血、左侧多见 破入食道-呕血 诊断: X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁(MRI) 主动脉造影 诊断的准确率95% 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 肺总动脉的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血管堵塞的大小而不同,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,随呼吸加剧,同时伴有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音。 诊断 D-二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见,V1-4 ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影,底边近胸膜,尖端向肺门,亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。 自发性气胸 胸痛的特点是:胸痛骤然发生;胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处,有时向同侧肩、背或上腹部放射;疼痛随深呼吸而加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困难,严重者可发绀和休克,但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。 颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛,疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致,无ECG改变,疼痛持续10几分钟-几小时,硝甘无效,X线检查缺诊 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶可引起昏厥。 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛,持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和
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