急性胸痛诊断与处理原则(精美动画).pptVIP

急性胸痛的诊断和处理流程 急性胸痛约占急诊科病人5-20%，三级医院可达20-30%。 急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。 没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛（especially with those life-threatening），快速纳入“绿色通道”。 首诊医生的任务 急性胸痛的病因 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 cardiogenic pain （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 non cardiogenic pain 肺栓塞 张力性气胸 食道破裂 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 首先快速排除最危险、最紧急的疾病。 1 4 2 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用。 3 胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛 非心源性胸痛 紧急处理 急诊胸痛处理流程图 首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病： 突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征！！！ 胸痛评估： 病史询问； 体格检查； 10分钟内完成ECG检查（识别STEMI）； 心肌损伤标志物（识别ACS）。 病史询问： 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及诱发因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 非常重要！ 体格检查： 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下、胆囊区) 下肢：单侧肿胀 ESC STEMI指南救治流程 基于国情，指南明确PCI时间管理同时，更加重视溶栓治疗。 特别推荐，根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120min）(IIb，B)。 中国 STEMI指南救治流程 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）： 血流动力学不稳定或心源性休克 再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 危及生命的心律失常或心跳骤停 心肌梗死的机械性并发症 急性心衰 ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高 I C 存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（24h）： 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 动态ST-或T波改变（有或无症状） GRACE评分140 I A 2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（72h）： 糖尿病 肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2) LVEF40%或充血性心力衰竭 梗死后早期心绞痛 近期PCI史 之前CABG史 GRACE评分109且140 I A 无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。 I A 症状发作 首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS PCI中心 EMS或非PCI中心 极高危 极高危 立即转运至PCI中心 高危 高危 同一天内转运至PCI中心 转运 中危 中危 低危 低危 可选转运 风险分层 治疗选择 立即介入 （2h） 早期介入 （24h) 介入 （72h) 如果合适 行非侵入性检查 2015 ESC NSTE-ACS转运、治疗指南 主动脉夹层（aortic dissection，AD） 高血压病