急性胸痛的鉴别和处理.pptVIP

溶栓后PCI和转运PCI 溶栓后PCI 尽早转运到有PCI条件的医院，溶栓失败者尽早行挽救性PCI 无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI和转运PCI 首诊于无直接PCI条件的医院，FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院 如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，应于30 min内溶栓治疗 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120 min） STEMI再灌注治疗—PCI 未接受早期再灌注治疗STEMI患者（症状发病＞24 h）以下情况可行PCI 有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定者 左心室射血分数（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者 STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据者 梗死相关动脉有严重狭窄者 ACS的药物治疗 β受体阻滞剂 降低心肌耗氧量、缩小心肌梗死面积、减少心肌缺血、心室颤动及其他恶性心律失常，降低病死率 无禁忌证应常规口服 可选择美托洛尔、比索洛尔，建议从低剂量开始，逐渐加量 硝酸酯类 缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿 可选择硝酸甘油或二硝基异山梨酯 静脉滴注从低剂量开始，根据血压和症状酌情逐渐增加剂量，逐渐过渡到口服药物维持 密切监测血压，注意禁忌症 ACS的其他药物治疗 他汀类药物 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性， 所有无禁忌证的 ACS患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗 钙拮抗剂 不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 难以控制的高血压、顽固性心绞痛缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用 主动脉夹层-定义和病因 定义：主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂 病因： 约有半数由高血压引起 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、白塞病、梅毒等 医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤， 健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因 主动脉夹层-主要症状 主要症状 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉 其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受 胸痛多以开始为最重，随着胸痛减轻，伴随症状加重 可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现 胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延 主动脉夹层—伴随症状和体征 患者其他伴随症状及体征与夹层累及的部位相关 夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音： 夹层破入心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速） 夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现 血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。 累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状 累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭 主动脉夹层—辅助检查和分型 辅助检查 动脉CT血管成像是首选的影像学检查 经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者 部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽 分型 Stanford（Stanford A和Stanford B) ）两种分型方法 Stanford A型：累及升主动脉的夹层；Stanford B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉 主动脉夹层—治疗 A 型主动脉夹层主要采用手术治疗 B 型主动脉夹层主要推荐腔内治疗 血压管理和心率控制：2014ESC指南建议收缩压控制目标仍是100~120 mmHg；如果没有禁忌证，应给予静脉内β受体阻滞剂治疗，并逐步调整到≤ 60 次/ 分的目标心率。如果患者有使用β 受体阻滞剂的明确禁忌证，应采用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率” 肺栓塞 概念：肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症 深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源 肺血栓栓塞症的危险因素包括原发和获得性两大类危险因素 肺栓塞 肺栓塞—临床表现 症状 呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者 晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状 体征 呼吸频率增快是最常见的体征 口唇紫绀 心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下