上海交通大学研究生复试体检表-安泰EMBA.PDFVIP

上海交通大学研究生复试体检表 报考院系 安泰经济与管理学院 复试专业 工商管理硕士 （EMBA） 准考证号 1024881218 （填写后5位） 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 婚姻状况 籍贯（出生地） 本人家庭住址 现住所 电话或手机 原毕业学校或工作单位 1. 你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示； 没患过请用“χ”表示 1.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2 精神障碍、神经性疾病□ 1.3 心脏、血管性疾病□ 1.4 贫血及血液系统疾病□ 1.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6 消化系统疾病 □ 1.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8 恶性肿瘤□ 1.9 其他慢性病 □ 如患过上述疾病，请填写具体病名： 2. 请回答以下问题：有以“√”表示； 没有以“χ”表示 2.1 你是否有食物、药物或物品过敏史□ 2.2 你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□ 如存在上述问题，请描述具体情况： 3. 你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示； 没患过请用“χ”表示 3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□ 3.4 贫血及血液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病 □ 3.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病 □ 如存在上述疾病，请填写具体病名： 4. 女学生填写项目：正常以“√”表示；异常以“χ”表示 4.1 月经初潮 岁 4.2 月经规则 □ 4.3 痛经 □ 4.4 白带 □ 5. 《新生体检内容告知与知情同意书》填写情况 5.1 已填写 □ 5.2 未填写 □ 5.3 请注明未填写的原因： 我特此声明：以上我填写的内容正确无误 签名 年 月 日 填写注意事项： 1. 填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。 2. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。 3. 体检前一日请清淡饮食，避免剧烈运动。 以上内容由受检查者填写 收费盖章处 以下内容由体检医生填写 正常用（－）表示 异常作具体描述 6 项 目 年 月 日 检查者签名 综合评定 形