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建设工程消防验收申报表 工程名称：青岛六十二中学扩建改造工程 建设单位：山东省青岛第六十二中学（印章） 填表日期： 2014年11月3日 中华人民共和国公安部制 建设单位 山东省青岛第六十二中学 郭华昌 联系电话 0532-878 92387 工程名称 青岛六十二屮学扩建改造工程 联系人 苗法群 联系电话599 工程地址 青岛市李沧区万年泉路51号 使用性质 学校综合楼 回新建 □扩建 □改建（□装修□建筑保温□改变用途） 《建设工鬼 占肖防设计审核意见书》文号青公消篇『劭第 审核H期 2013年 8月 28 H 单位类别 单位名称 资质等级 联系人 联系电话 设计单位 青岛市公用建筑设计研究院有限公司 甲级 胡晨浩 王珂807 施工单位 青岛建安建设集团有限公司 壹级 杨天同 陈超206 海门市设备安装工程有限公司 壹级 徐建刚 刘东东126 ― 一 监理单位 青岛东方监理有限公司 甲级 胡民 王继超051 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 青岛六十二中学 扩建改造工程 框架书y 力墙 二级 3 / 17. 1 约 4200 6319. 15 — 一— —— -■ —-■ ---■ 一一 - .--- 设置位置 ——— 总容量（n?） 类别 设置型式 储 罐 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式 □湿式）□其他 储存形式 □feh OWE 口虾 材料类别 回建筑保温 便用性质 建筑外保温 储存物质名称 储存物质名称 保温层数 3 原有用途 □装修工程 装修部位装修面积 （m2） 使用性质 回顶棚回墙面13地面回隔断□固定家具□装饰织物□其他 6319. 15 装修层数 学校综合楼 原有用途 竣工验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 回建筑类别 合格 回室内消火栓系统 合格 回总平面布局 合格 □自动喷水灭火系统 （3平面布置 合格 □其他灭火设施 回消防水源 合格 回防烟排烟系统 合格 回消防电源 合格 13安全疏散 合格 回装修防火 合格 □防烟分区 回建筑保温 合格 □消防电梯 回防火分区 合格 □防爆 □室外消火栓系统 13灭火器 合格 □火灾自动报警系统 回其他：应急照明 合格 设计单位确认： 施工单位确认： （设计单位印章） （施工单位印章） 年 月 日 年 月 日 监理单位确认： 建设单位确认： （监理单位印章） （建设单位印章） 年 月 日 年 月 日 同时提交的材料： 0 1.工程竣工验收报告； 0 2.有关消防设施的工程竣工图纸，数量：乏_份（大写）； 0 3.消防产品质量合格证明文件； 0 4.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准 或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：言 份（大写）； □ 5.消防设施检测合格证明文件； 0 6.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 0 7.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 0 8.法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况: 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人 签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监 督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2?建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责, 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3?填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5?表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画V。 6?提交的材料请使用国际标准型型纸打印、复印或按照A4型纸的规 格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认 并注明口期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否 一致。 7?申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”屮说明有 关情况。