临床症状胸腔积液胸痛呼吸困难-中国医科大学.PPTVIP

第一节 临床症状 中国医科大学第一临床学院 于继红 十五、胸腔积液 【定义】 胸膜腔是位于肺和胸膜之间的一个潜在的腔隙。在正常的情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上覆盖有一层很薄的液体，大约10∽20ml，液体的成分与血浆相似, 但其蛋白含量较低(＜1.5g/dl），胸膜液体从脏层胸膜毛细血管渗出,经壁层胸膜间质和淋巴管吸收。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，使胸膜腔内液体过量积聚即可产生胸腔积液，简称胸水。　 【分类】胸腔积液分为漏出性和渗 出性，前者是因微血管压力增高或 渗透压减低引起，后者是因胸膜炎 症引起胸膜表面对蛋白性液体的透 性增加引起。淋巴阻塞也可造成胸 液聚积。 1．漏出液：漏出液外观透明清亮，无色或淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016，蛋白质含量＜30g/L，李凡他试验阴性,胸水中葡萄糖含量与血液含量相仿。渗出液的白细胞数常＜100/cm3，主要为间皮细胞。胸水常为两侧，且无致病菌生长。漏出液的形成原因一般是由于体循环或肺循环血管内静水压升高如右心衰、缩窄性心包炎等，或者由于血管内胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。 2．渗出液：渗出液外观一般呈草黄色，略 浑浊，静止后可自行凝固。比重1.016， 蛋白含量30g/L,李凡他试验阳性，葡萄 糖含量低于血液含量。渗出液中的白细胞 数常100/cm3,化脓性炎症时主要为中性 粒细胞，结核性胸膜炎时主要为淋巴细 胞，恶性肿瘤时可查到肿瘤细胞。 3．血胸：分两种。一种为胸膜腔内有 血液，胸水外观呈血样，大多发生 于外伤,偶尔见于自发性气胸时胸膜 粘连内血管破裂后，还可能是凝血 缺陷的一种罕见并发症。另一种为 血性胸水，外观呈洗肉水样或静脉 血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。 4．乳糜液：外观呈乳状。乳糜胸(即有乳 样或乳糜样胸膜渗出液)产生原因是外 伤或肿瘤(大多为淋巴瘤)破坏胸导管。 液体的脂肪成分(中性脂肪和脂肪酸) 高；显微镜下往往看到嗜苏丹脂肪小体. 胆固醇含量很低。渗出液中甘油三酯水 平≥110mg/dl(1.24mmol/L)时可确诊. 假性乳糜胸的胸水呈淡黄色或暗褐色， 含有胆固醇结晶及大量退变细胞如淋 巴细胞和红细胞，胆固醇多大于 5.18mmol/L，但甘油三酯含量正常、 中性脂肪和脂肪酸浓度低。此种渗液 是由于长期慢性渗出所致, 主要见于 陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝 硬化、和类风湿性关节炎胸腔积液等。 【引起胸水的原因与表现】 1．胸膜毛细血管内静水压升高：如心 力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉 或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 2．胶体渗透压降低：肝硬化、肾病 综合症等所致的低蛋白血症、粘 液性水肿等，可产生胸腔漏出 液。 3．胸膜毛细血管壁通透性增加：常见 于胸膜炎症及胸膜肿瘤、膈下炎症 （如膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺 炎）、结缔组织病（如系统性红斑 狼疮、类风湿性关节炎）等。 4．壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引 流异常等，也可产生胸腔渗出 液。 5．损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、 胸导管破裂等，可产生血胸、脓 胸和乳糜胸。 【诊断要点】 1．结核病：在我国渗出性胸膜炎最常见的病因 为结核性胸膜炎，多见于青壮年人，临床可 有发热、胸痛、干咳、胸闷、气短等症状， 并常伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症 状。结核性胸膜炎所致的胸腔积液通常为渗 出液，细胞以淋巴细胞为主，间皮细胞5%， 蛋白质多大于40g/L，结核菌素试验（PPD） 一般为强阳性。 2．肺炎：可见于各个年龄段，常有 咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状。 炎性胸腔积液通常为渗出液。病 毒性胸腔积液亦可发生于无明显 肺炎者。此时应进一步查痰的细 菌学检查以及病毒抗体和胸部X线 或CT。 3．肿瘤：恶性胸腔积液一般为渗出液，是由于 恶性肿瘤侵犯胸膜所致。多见于中老年人， 可有胸部隐痛、咳痰带血和原发部位肿瘤症 状，并伴有消瘦等肿瘤消耗症状，一般无明 显发热。胸水多呈血性、量大、增长迅速， CEA20μg/L， LDH500 U/L，胸水脱落细胞 检查、胸膜活检、胸部影像学（X线、CT检查 等）、纤维支气管镜及胸腔镜检查等有助于进 一步明确诊断。 4．心力衰竭：心力衰竭可增加体循 环和肺循环毛细血管压,是漏出性 腔积胸液的最常见原因。充血性 心力衰竭多为双侧胸