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自身免疫性 多内分泌腺病综合症 护理查房 内分泌科 张书明 2015-11-13 目录 1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗措施 4 护理问题，护理目标，护理措施 病例简介 一般情况：患者杨本兰，女性，65岁，已婚，江苏南通人 主 诉：因“乏力、嗜睡4天”于11月07日由急诊平车推入 病房 现 病 史：患者一周前因腰椎间盘突出口服中药后出现乏力 嗜睡，五天前出现站立不稳，遂至我院就诊急 查血电解质示：钠106mmoL/L，氯71mmol/L， 血气分析示：氧分压70mmHg，二氧化碳分压 50mmHg，氧饱和度93%，拟诊为“低钠血症” 收住我科。 既往史、手术史：三月前发现血压升高，最高达150/100mmHg，口 服卡托普利控制血压。半月前因左眼息肉行手术治 疗，术后服用阿莫西林抗感染后出现乏力，停药后 乏力好转。 过敏史、家族史：否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染 病史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认家 族史，预防接种随社会。 个人史：已婚，育有一子，1-0-0-1，初潮23，绝经40。患者平素怕 冷、偶有胸闷，饮食、睡眠、小便正常，常有便秘，2-3天 一次。 护理查体：T37.1°C，P78次/分，R18次/分，Bp130/76mmHg, 随机血糖5.3mmol/L，双上肢肌力5级，双下肢肌力 4级，Barthel评分30分，Braden评分18分，跌倒、 坠床评分7分，GCS评分14分。 Barthel评分30分 1、进食需部分协助 5分 2、控制大便 10分 3、控制小便 10分 4、床椅转移需极大帮助 5分 评价：11-10 Barthel评分45分 Braden评分18分 1、感觉无受损 4分 2、很少潮湿 4分 3、活动能力坐位 2分 4、移动力非常受限 2分 5、营养充足 3分 6、摩擦力和剪切力无 明显问题 3分 评价：11-10 Braden评分20分 跌倒、坠床评分7分 1、意识障碍1分 2、贫血2分 3、活动无耐力3分 4、需协助如厕1分 评价：11-08 评分6分 GCS评分14分 1、呼叫睁眼3分 2、能正确回答问题5分 3、能按指令运动6分 评价： 11-08 07：00GCS评分15分 辅助检查 时间 11-06 11-7 (10:00) 11-07 (12:00) 11-07 (16:00) 11-08 11-09 11-10 11-11 11-13 Na(mmol/L) 106 111 109 115 120 126 128 128 128 Cl(mmol/L) 71 80 80 84 86 89 86 85 86 11-08 游离T3 3.23pmol/L，游离T4 2.44pmol/L， TSH39.22mIU/L 甲状腺过氧化物酶抗体＞994IU/mL,甲状腺球蛋白抗体 394.1IU/mL ，內因子抗体7.14Au/ml 门冬氨酸氨基转移酶183U/L，丙氨酸氨基转移酶56U/L 红细胞计数3.05*10^12/L,血红蛋白91g/L 皮質醇（上午）268ng/ml（下午）290ng/ml 醛固酮0.1ng/ml 11-11 心超 升主动脉略宽 ，室间隔略厚，
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