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自发性细菌性腹膜炎 肝纤科 徐碧海 概念： 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是指无明显腹腔内感染来源、最可能由肠道细菌移位进入血流并通过菌血症引起的腹水感染。SBP是肝硬化腹水的常见并发症，病死率约为33% 发病机制： 菌血症：细菌经肠道-肠壁-淋巴管-血导管-血流至门静脉-肝包膜-腹水 易感因素 血胆红素＞2.5mg/dl 腹水蛋白浓度＜10g/l 凝血酶原活动度＜60% 白蛋白＜26g/l 腹水调理素活性低 肝脏单核吞噬细胞系统 消化道出血 各种有创检查和治疗 诊断： 根据临床表现，实验室检查、 进行综合分析判断。 腹水细菌培养阳性 腹水中性粒细胞＞250×10^6/L 没有腹腔内感染源存在 临床表现 局部感染：表现为压痛，反跳痛等腹膜刺激症状及呕吐、腹泻、肠梗阻等 全身感染：表现为发热、白细胞增多、败血症性休克、肝性脑病、肾功能损害等。 临床类型 普通型 最常见，具有典型的急性腹膜炎的临床表现：急性起病，突然腹痛，不规则发热。腹部压痛，伴反跳痛，腹肌轻中度紧张，腹水迅速增长。 休克型 剧烈腹痛或急性发热后数小时或1d内迅速出现循环衰竭，唇指发绀。休克发生后体温不升且休克难以纠正。 肝性昏迷型 常无发热及腹痛，早期出现神经精神症状，迅速进入昏迷。患者肝功能损害 严重，黄疸迅速加深，血氨升高。 顽固性腹水型 腹水进行性增多，常规利尿剂治疗无效，腹胀明显，常无腹痛，血尿素氮和肌酐升高，有不同程度的肾功能损害。 无症状型隐匿型 感染较轻，多见于原来体质与肝功能相对良好的患者，平日可有轻微腹胀或偶有低热，此型占SBP患者的10-20%。 治疗: 经验性抗生素治疗 可选用头孢噻肟、其他头孢菌素、氨基糖苷类与β-内酰胺类药物连用、氨曲南、阿莫西林加克拉维甲酸、口服抗生素。 护理 保持舒适 卧床休息，腹水量大的患者，宜适当调整为半坐卧位，保持床单位清洁、干燥，衣物应宽松舒适，质地柔软。室内温度保持在20-26℃，相对湿度50-60%,保持病室安静，环境清洁。 保证营养供给 进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，适当限制钠盐，戒烟酒，忌食粗糙、刺激性食物，如有消化道出血症状应禁食，给予肠外营养支持。 降温 患者发热时遵医嘱给予物理和（或）药物降温，降温后30min测量体温，防止体温骤降、大量出汗而导致脱水或者循环衰竭。使用化学冰袋应外包清洁干燥的毛巾，置于患者前额、枕后、腹股沟等处，避免冻伤。 保持口腔清洁 口腔护理每日2-4次，进食后及睡前使用5%碳酸氢钠漱口液及复方硼砂漱口液交替漱口。 保持皮肤完整清洁 大量腹水患者2-4小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压，对骨突部位或经评估有压疮高危者，贴安普贴和使用气垫床以预防压疮发生，保持肛周清洁，皮肤瘙痒者遵医嘱外涂炉甘石洗剂等，修剪指甲，避免抓伤。 避免医源性感染 应用外周中心静脉置管（PICC）或中心静脉置管时，应加强各种导管的护理，行腹腔穿刺后，保持腹穿局部敷料清洁、干燥直至针眼愈合。 病情观察 每班观察患者腹水和肢体水肿情况，下肢水肿者可予抬高下肢，以利于静脉回流，准确记录出入量;每班观察患者腹痛的部位、程度、频率，及时报告医生对症处理；严密监测患者的生命体征，警惕出现感染性休克；观察并准确记录患者每次呕吐、腹泻的性质、量及颜色等。 保证用药安全 应用利尿剂后及时观察尿量，评估用药效果；遵医嘱合理分配抗生素使用时间，观察用药后效果及不良反应。 健康教育 指导患者及家属了解本病相关知识，注意饮食调理，适当限盐，避免刺激坚硬食物，禁酒，注意保暖，避免感冒，加强个人卫生，出现发热、腹胀、腹泻、腹痛等及时就诊。 每日测量体重，尿量减少或有下肢水肿时应警惕出现腹水，遵医嘱正确使用利尿剂注意观察大便的颜色、性质、出现黑便或血便时必须立即就诊。 * *