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糖尿病膀胱病证治的探讨 　　关键词：糖尿病膀胱病；癃闭；消渴 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.03.034 　　中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）03-0101-02 　　糖尿病膀胱病（DCP）又称糖尿病神经源性膀胱，是糖尿病常见慢性并发症之一，表现为尿频、尿急、尿无力、排尿时间延长、小便淋沥不尽、尿失禁，甚或出现尿潴留，可引起泌尿系感染，导致或加重肾功能衰竭。目前临床治疗除严格控制血糖外，还包括改善神经营养、纠正代谢紊乱等，但效果并不满意。DCP属中医学“癃闭”、“遗溺”范畴，由于是在消渴基础上发生的，所以与消渴的基本病机存在连贯性和一致性。笔者根据多年临证经验，并结合古医籍及现代医学对DCP的认识，从理论上探讨DCP的病机特点，从而为中医药防治DCP提供依据。 　　1 病机探讨 　　1.1 脾气亏虚，升降失调 　　脾虚与消渴的关系十分密切。《灵枢?本脏》曰：“脾脆，善病消瘅。”明确指出脾气亏虚是发生消瘅的重要病因。《灵枢?口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”指出脾气不足可导致小便频多。《本草经疏》曰：“脾得补而中自调，消渴者，津液不足之候也。气回则津液升，津液生则渴自止也。”指出补气则津生，消渴自止。 　　DCP是由糖尿病发展而来，而脾在DCP发病中的作用极为重要。脾为“后天之本”，“气血生化之源”，五脏六腑皆赖其养。《素问?经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃居中州，为气机升降之枢纽，脾胃强健，则清阳上升，浊阴下降，小便通畅。若脾气亏虚，脾主运化及升清的功能失常，导致升降乖戾，可加重DCP的发展。脾位于上，膀胱位于下，脾主升清，膀胱主降浊。 　　李东垣《脾胃论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转胃而出，乃浊阴为地者也。”若脾胃升降失常，枢机不利，饮食不入，糟粕不出，清阳不升，浊阴不降，气血生化无源，脏腑组织器官失其所养，其病乃作。脾气亏虚，清气不能上升，则浊阴难以下降，故小便不利、或癃或闭；脾气亏虚，气虚下陷，不能固摄，又可出现小便遗溺，即《灵枢?口问》所谓“中气不足，溲便为之变”。 　　脾之运化失权，升清无力，水谷精微下输膀胱则尿多且甜，故《类证治裁?三消论》指出：“小水不臭反甜者，此脾气下脱症最重。”《素问?太阴阳明论篇》云：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”而排尿功能有赖于膀胱肌肉的收缩，脾虚则膀胱肌萎缩不用，膀胱收缩无力故排尿困难。有报道，通过观察益气补肾、活血降浊类中药配合针刺治疗糖尿病神经源性膀胱的疗效，发现益气降糖方可有效改善膀胱壁厚度及膀胱残余尿量，疗效显著[1]。 　　1.2 肾气亏虚，膀胱气化不利 　　《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”开补肾治消渴之先河。《景岳全书?三消干渴》曰：“凡治消之法，最当先辨虚实……无论上、中、下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精气渐复，则病自愈。”张介宾云：“三消证……多从火治，是固然矣。然以余论之，则三焦之火多有病本于肾，而无不由乎命门。”其论述将“消渴本乎肾”的学说向前推进了一步。 　　肾主水，与膀胱相表里，共司二便，膀胱的贮尿和排尿功能皆赖于肾的气化。《素问?五常政大论篇》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问?灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的司职属于膀胱，正常排尿有赖于膀胱与三焦的气化功能，肾阳是膀胱和三焦气化的原动力。肾阴虚损，膀胱开合不利，可发生癃闭。 　　“无阴则阳不化也”，患者消渴日久，阴损及阳，命门火衰，阳不化气，膀胱开阖失司则病发癃闭。《景岳全书》说：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。”有学者通过分析近年来中西医结合治疗糖尿病神经源性膀胱的临床研究，发现临床多从肾、脾、肺三脏进行治疗，其中肾脏是关键，还应考虑气虚、阴虚、阳虚及血瘀等因素[2]。 　　1.3 瘀血内阻，贯穿始终 　　《景岳全书?小便不通》云：“凡癃闭之症……或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”指出肾精不足、瘀血内停可致癃闭。脾虚推动无力可致瘀；肾虚不能濡养血脉可致瘀；气机失调，血行无序亦可致瘀。瘀血既是脏腑虚惫及功能失调的病理产物，又作为新的致病因素加重肾阳亏虚，阻滞气机，进一步影响脏腑功能，成为新的致病因素。瘀血内阻于肾，肾失主水之职，浊阴不能正常外泄，可致癃闭；内阻于脾，不能升清降浊，亦可致