1本手册是AffinityHealthPlan为您签发的ESSENTIALPLAN合约本.PDF

本手冊是 Affinity Health Plan 為您簽發的 ESSENTIAL PLAN 合約 本手冊由 Affinity Health Plan 發出，是您 Essential Plan 保險的個人合約。本合約，連同 隨附的福利一覽表、申請表及變更本合約條款的任何修正條文或附則構成您與我們的全部 協議。 您有權退還本合約。請仔細檢查。若不滿意，您可將本合約退還予我們並要求我們取消。 您必須於收到本合約之日起十 (10) 日內採用書面形式提出申請。我們將退還已支付的任何 保費，包括任何合約費或其他收費。 續期。本合約的續期日期為保險生效之日起的十二個月。本合約將於每年的續期日期自動 續保，除非我們按本合約所允許另行終止或您提前30 天向我們發出書面通知終止。 網絡內福利。本合約僅承保網絡內福利。若要獲取網絡內福利，您必須僅從位於我們服務 區的網絡內醫療服務提供者處接受護理。本合約承保的護理（包括住院）必須由您的主治 醫生提前提供、安排或授權，如有需要，還需獲得我們的批准。為獲取本合約下的福利， 您必須於獲得服務前聯絡您的主治醫生，但本合約「緊急服務和緊急護理」部份所述治療 緊急或急症情況的服務除外。除本合約「緊急服務和緊急護理」一節所述的緊急或急症情 況護理外，您將負責支付網絡外醫療服務提供者所提供全部護理的費用。 請仔細通讀本合約。理解本合約的條款和條件是您的責任。 本合約受紐約州法律管轄。 James Hooley ， Affinity Health Plan 執行長 1 目錄 第 I 節 定義4 第 II 節 您的保險如何運作9 網絡內醫療服務提供者9 主治醫生的職責9 需預先授權的服務 11 醫療必需性 11 重要電話號碼和地址 13 第 III 節 獲取護理和過渡期護理 15 第 IV 節 分攤費用和允許金額 17 第 V 節 誰在承保範圍內 18 第 VI 節 預防保健 19 第 VII 節 救護車和院前緊急醫療服務22 第 VIII 節 緊急服務和緊急護理 24 第 IX 節 門診和專業服務26 第 X 節 附加福利、設備和裝置 33 第 XI 節 住院服務39 第 XII 節 精神健康護理與藥物濫用治療服務42 第 XIII 節 處方藥保險44 第 XIV 節 健保福利 53 第 XV 節 常規視力護理 56 第 XVI 節 牙科護理 57 第 XVII 節 不承保項目和限制 59 第 XVIII 節 理賠決定 62 第 XIX 節 申訴程序 64 第 XX 節 利用情況審查 66 2 第 XXI 節 外部上訴 71 第 XXII 節 保險終止 75 第 XXIII 節 軍人的暫停保險權利 77 第 XXIV 節 一般條文 78 第 XXV 節 福利一覽表 84 3