《十五个医疗核心制度》.docVIP

PAGE PAGE 7 首诊负责制 一、首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室。 首诊医师是指病人就诊时接诊病人的第一名医师。 首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，必须热情接待，详细询问病史、详细检查、认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对病人施治。 二、首诊医师诊察病人后，若确系它科疾病，仍须进行必要的诊疗后，再邀请有关科室会诊和提出转科申请，不得自行更改分诊科别。如病情复杂、涉及多种疾病，需报告上级医师和科室负责人协助处理和组织会诊。 三、遇到多发性外伤和诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师必须承担首诊责任，及时邀请有关科室会诊。在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人诊疗情况全面负责。 四、经会诊确定为它科病人后，首诊科室必须及时完成接诊病人的病情记录和交接班注意事项的记录，向接收科室医师于床边交接病人。 五、病人如确需住院，须病情相对稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与相关科室联系，落实好接收科室。如病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师须先征得其高级医师和本科室行政主任同意，并报医务科同意方可转外院。 三级医师查房制度 一、科主任、正副主任医师查房制度 1、每周查房1～2次（急、危、重患者入院当天必须及时查房，新入院患者三日内必须有1次），长期住院的慢性病、病情稳定的患者每半个月查房1—2次。应有主治医师、住院医师、进修医师、试用期医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 2、解决疑难问题、审查新入院及急、危、重患者的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查等。 3、抽查病历、医嘱、护理质量，发现和纠正医疗、护理缺陷，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法和建议，提高管理水平。 6、按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（第二版）》（以下简称《病历书写规范》）规定：科主任、正副主任医师的查房记录需由主管医师书写，经主任医师（副主任医师）审阅后签名确认。 二、主治医师查房制度 １、一般患者入院后首次查房不得超过48小时（急、危、重患者入院后应立即查房）。日常安排每周1～2次主治医师查房，应有本病房总住院医师、住院医师、进修医师、试用期医师、实习医师和责任护士参加。 2、对所分管的病人分组进行系统查房，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院、诊断不明和治疗困难的病例，提请科主任、主任医师或副主任医师查房及专科会诊协助解决。 ５、对疑难危重病例和特殊病例，及时提请科主任组织定期科内大查房。 ６、对常见病、多发病和特殊病例进行每周一次的临床教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 ７、检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，对不符合《病历书写规范》的给予纠正。检查诊疗进度、治疗效果、各项医疗记录，发现问题，纠正错误。 8、检查下级医师医嘱及执行情况，预防医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 9、向科主任提出病人出院、转科、转院问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 11、按《病历书写规范》规定，主治医师的查房记录由医师及试用期医师书写，但试用期医师的记录须经带教医师审核并签名确认。 三、住院医师查房制度 1、对分管的病人每日查房1次，上、下午下班前各巡视1次，危重病人和新入院病人及手术病人应视病情适当增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 2、危重、疑难的新入院病例和特殊病例应及时向上级医师汇报。 3、带教医师应及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发试用期医师处方、化验单、检查单等医疗文件。 4、向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。 疑难病例讨论制度 一、临床病例讨论：是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的而进行的学术讨论，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每2周1次；临时病例讨论则根据病区的病人病情变化随时进行的讨论。 二、病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病