胃肠道肿瘤化学治疗上海交通大学附属瑞金医院叶正宝ppt课件.pptVIP

胃肠道肿瘤化学治疗上海交通大学附属瑞金医院叶正宝;胃肠道肿瘤的主要治疗方法是手术切除，但因其早期诊断率低，对中晚期患者单靠扩大手术切除范围往往不能清除体内所有癌细胞，常有亚临床病灶残留，大多数病人最终死于肿瘤复发和远处转移。;自七十年代中期以来，国内外学者的围手术期化疗包括术前、术中和术后化疗开展了大量临床研究证实，它是提高胃肠道癌肿手术治疗效果的有效途径。;一、术后辅助化疗术后辅助化疗现一般定义为已行潜在治愈可能的手术（切除所有肉眼可见病变，无远处转移存在且切端阴性）的病人所进行的化疗，其目的主要在于杀灭超越外科手术范围的残余癌细胞；但其应用属半盲目性，因为是在不确知体内是否存在隐匿病灶的情况下使用，故有人称其为“保驾化疗”。;严格说来其是否可行，至今尚无定见，有学者将日本胃癌生存率的提高部分归功于术后辅助化疗，但欧美多数报告却显示它不能提高无病生存率及五年生存率。因此，尽管国内目前将化疗作为胃肠道癌病人术后的常规治疗，但其确切效果尚待进一步研究证实。;1、理论依据对于胃肠道癌肿而言，即使将肉眼可见的癌组织完全切除，但显微水平的或远隔部位的微小转移灶仍可残留于病人体内，手术操作也可能造成肿瘤细胞的播散和转移，此外，据研究发现肿瘤病人的血流中也可能操作癌细胞；而在机体方面，手术时的麻醉和手术创伤使得免疫机能暂趋低下，出现了不利于控制肿瘤的条件，因而认为应采取术后化疗以防肿瘤复发和转移。;2、术后化疗的原则⑴ 早期胃癌根治术后原则上无须化疗，以下情况之一可酌情辅助化疗：▲病理类型恶性程度高者；▲脉管癌栓或伴淋巴结转移；▲浅表广泛型癌灶，面积＞5cm2；▲多发性癌灶；▲40岁以下的青年患者，而进展期胃癌患者只要情况许可，均应行术后化疗。对于大肠癌而言，Ⅰ期原则上无需化疗，但要注意随访，Ⅱ、Ⅲ期应行正规化疗；直肠癌患者还应考虑放、化疗相结合。;⑵ 根据Gompertzian定律，肿瘤主体经手术减负荷后，体内癌细胞数量大为减少，此时Go期细胞进入分裂增殖周期，增殖比增大，对化疗药物的敏感性也大大提高，故应抓住时机及早化疗。;有人认为，欧美国家多于术后6周才开始化疗，是其失败的主要原因；但考虑到病人术后机体的恢复过程，以术后2～3周之间开始化疗为宜，且病期越晚，化疗次数应越多，持续时间也越长，多数学者认为，胃肠道癌肿根治术后两年内给予9～12次化疗是必要的。;⑶ 化疗药物对癌细胞的杀伤遵循一级动力学原理，即某种药物每次杀伤癌细胞有一定百分比，后者随用药量增加而增加。因此用药剂量宜大不宜小，以期及早杀灭癌细胞，早日结束化疗，防止化疗药物的远期副作用，其重要性不亚于延误开始术后化疗。;⑷ 术后化疗以静脉给药和口服化疗为主。近年来提倡术后早期腹腔内化疗（early postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC），一方面利用了术后早期这一化疗最佳时机；另一方面，术后早期腹腔内粘连少，具有高度复发危险的切除部位及腹膜表面几乎完全暴露于化疗药液中，且操作简单，费用低，初步临床研究证实EPIC能够有效预防术后腹膜复发及延长生存期。;二、术中化疗术中化疗的主要目标是防治手术操作引起的医源性肿瘤播散，可于手术开始后即自周围静脉中缓慢静滴5-Fu；对于结直肠癌患者，可在手术切除肿瘤前以纱条结扎肿瘤所在肠段的两端，在肠腔内一次性注入5-Fu 1000mg，一可杀灭肠腔内脱落癌细胞，二则5-Fu吸收入肠系膜下血管及门静脉，能有效防止术中肿瘤播散。;近年来针对胃肠道癌肿术后腹膜复发和转移，应用将温热疗法与化疗结合所形成的术中腹腔内温热灌注化疗（intraoperative peritoneal hyperthermic chemotherapy，IPHC）取得了令人满意的效果， ;即在手术全麻状态下，切除原发癌灶后，对于肿瘤侵及浆膜者，以及存在腹膜转移或腹腔冲洗液中发现游离癌细胞者，将加热过的化疗药物稀释液通过一恒温转流泵作腹腔内持续性灌洗，使腹腔内药液浓度恒定于42～45℃，维持1～2小时。日本的大量研究证实，IPHC对进展期胃肠道癌肿疗效肯定，且能明显延长生存期。;三、新辅助化疗新辅助化疗即术前化疗，在胃肠道癌肿治疗中的作用已日益受到重视。新辅助化疗包括两重含义：一是可根治切除的患者术前采用化疗，降低复发和转移，减少术中出血，从而延长生存期；二是不能根治手术切除者经化疗后病灶缩小，可行Ⅱ期手术切除。因其作用机理不同于常规的术后辅助华哀怜，故冠之以“新”字。;1、新辅助化疗的目的和特点⑴ 术前化疗能够最大限度地杀灭癌细胞，使肿瘤体积缩小，临床期别降低，增加手术切除或根治性切除的机会；而且化疗药在局部发挥作用，可以减轻组织的反应性水肿及肿瘤与周围组织的粘连，有