《上海市二级综合医院等级评审标准与方法解读》ppt课件.pptVIP

腹腔热灌注化疗在腹膜假性黏液腺瘤治疗中应用肝功能异常时肠外营养中氨基酸的应用钢球磨煤机顶轴润滑油站系统讲解剖析高密隆运服务顾问和客服思想意识和基础汽车知识话术讲解流程培训高新技术企业与研发费加计扣除政策讲解苏州工业园区地方税务局 上海市二级综合医院等级评审标准与方法解读 上海市医院综合评价（评审）中心 评审流程 必备标准：卫生局负责审核 准入标准：评审中心预审 准入标准 专家组长现场核实 基本标准 管理专家现场评审 技术标准 技术专家现场评审 现场评审 基本标准评审1、谁来评实行专家负责制、组长负责制 医院管理 医政管理 护理管理 医院管理专家 后勤管理专家 财务管理专家 信息管理专家 医政管理专家（总体） 医政管理专家（内） 医政管理专家（外） 门急诊专家 病案质量专家（2名） 外地专家 护理专家（总体） 护理专家（特殊科室） 2、如何评 现场查看 资料查阅 病案检查 专业理论与技术操作考核 人员访谈 患者追踪 系统追踪 医院管理检查分工 院长： 依法执业、院务公开 组织机构和计划管理 人力资源管理 科研教学管理 后勤副院长：应急管理 后勤保障管理 医学装备管理 精神文明建设、医德医风管理与社会评价 信息组： 信息管理 财务组： 财务、收费、审计管理 医政检查分工—医政管理及医技组 评审内容与方法－医政管理及医技 医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 评审内容 评审内容与方法－医政管理及医技 医务处—资料检查 医疗质量管理组织（相关委员会） 医疗质量管理与改进体系（院长－职能科室－科主任） 医疗制度建设与完善：落实和改进、效果等资料 医疗风险管理：职能部门指导、监管、评价、反馈，减 少负面事件发生 医疗质量控制、安全管理信息数据库 手术分级管理：手术医师分级授权制度、资格能力评价 与再授权机制及考评机制；长效管理；结果公示 多部门质量管理协调相关资料 评审内容与方法－医政管理及医技 医院感染—资料检查 管理组织和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员 培训与教育：全员1次/年。重点部门护士长经培训上岗 合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料 院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因 素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实 消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及 正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点 部门、重点部位的管理符合要求 评审内容与方法－医政管理及医技 医院感染 访谈员工 医院感染相关基础知识的知晓情况 医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况 消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况 现场检查 ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解消毒、隔离、标识和防控措施落实情况 医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求 重点部门消毒隔离设施与工作规范 评审内容与方法－医政管理及医技 纠纷办 资料检查或员工访谈（相关职能科室） 职责明确，专职人员接待投诉 《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，宣传和培训 投诉档案完整，有处理及整改意见、汇总分析,可追溯 医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩 医疗纠纷信息按规定及时上报 现场检查或访谈患者及家属 显著部位公布投诉电话、信箱，方便患者的投诉处理流程 评审内容与方法－医政管理及医技 医保办 医保服务管理 能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料） 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标 ★费用控制管理 本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过 医保患者总费用的15% 本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准 （以上2条数据记录于表单） 评审内容与方法－医政管理及医技 药剂科 资料检查 管理组织和人员配置：药事管理委员会，规章制度、岗位职责；主 任资质；药学人员比例；各种培训及继续教育资料 药品管理 采－网上采购≥95% ，不超 “一品两规”，落实基本药物制度，《基本用药供应目录》外的药品采购须药事会审批 管－药品质量监督管理制