病史采集病例分析课件.pptVIP

根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 第一部分：病史采集 要求：你作为医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请如何询问现病史及相关的内容 1. 根据主诉及相关鉴别诊断问诊 ①病因：病因简要描述 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等 ②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系 ③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状 ④全身状态：饮食、大小便、随眠、体重及精神状态 2. 诊疗经过 ①医院就诊及检查情况 ②服药情况及其疗效 1. 药物过敏史、手术史、输血史、传染病接触史 2. 与该病相关疾病和并发症：有无类似发作，吸烟、酗酒史、职业病等 相关病史 现病史 1、男，48岁，间歇性头晕、头痛2年 诊断：高血压病 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因 （2）头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间 （3）伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊， 作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何 （二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业 4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史 2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。 诊断：风湿性关节炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）发病前上呼吸道感染病史 2）关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 3）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑 4）小关节有无肿痛和晨僵 5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过哪些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史 2、与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史 3、男，20岁，咯血，伴发热1个月 诊断：肺结核 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）体温多少，发热的热型，有无寒战 （2）咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状 （3）伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过哪些检查及结果如何 （2）有无药物治疗，治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史 2、与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等 4、男，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时 诊断：尿路结石 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛 （3）伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 （二）相关病史 1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史 2、既往有无类似发作及腹部手术史 3、有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊， 作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何 5、男，20岁，发热伴鼻塞2天 诊断：急性上呼吸道感染 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）体温多少，是否持续发热，有无寒战 （3）鼻塞的性质和鼻分泌物情况 （4）及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊， 作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何 （二）相关病史 1、药物过敏史及外伤手术、输血史 2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史 6.男，5岁，颜面水肿2天。 初步诊断：急性肾小球肾炎 （一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿　（3）尿的变化，包括少尿、血尿等　（4）有无腰痛、心慌、气短等伴随表现　（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况　 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊， 作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史 2、与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 7、女，30