三级医师查房管理细则.docVIP

三级医师查房管理细则? ? ? ? ? 注：汇报病史者为站在床头左侧的住院医师（见位置图△处）。 3、按规定时间查房，不得迟到，不得中途随意离开。 4、参加查房人员应着装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不得接拨电话。 5、查房参加中，禁止吸烟，不得交头接耳和大声喧哗。 6、查房过程中，注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。 7、科室要建立主任查房记录本、疑难危重病例讨论记录本和示范性大查房记录本，由专人负责及时按要求记录，随时备查。 （六）查房内容 1、住院医师查房：要求重点巡视急危重症、疑难、诊断未明确、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；了解辅助检查的完成情况，及时收集、整理检查报告，并分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房：要求对所分管的患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重症、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；倾听患者的陈述，及时补充病史和体检的阳性发现，了解患者病情变化并征求其对医疗、护理、饮食等方面的意见；听取住院医师和护士对诊断和治疗的意见，指导和修订下级医师拟定的诊疗计划，检查下级医师医疗文书的书写并纠正其中错误；核查医嘱执行情况及治疗效果，决定必要的检查及治疗；执行术前或特殊检查、治疗的知情同意制度；对各种医疗文书及时审核、规范修改、冠签；提出一般手术的方案并报科室主任审批；决定患者出院，提出患者转院建议等。 3、主任医师（副主任医师）查房：重点解决急危重症、疑难病例诊治及特殊与重大医疗问题；审查新入院、危重患者与特殊医疗对象的诊断、治疗计划及落实情况；决定特殊检查与治疗，提出重大手术方案并报科室主任审批；对查房记录及时审核、规范修改和冠签；抽查医嘱、各种医疗文书及医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。 （七）查房程序和标准 1、正（副）主任医师查房 应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。 （1）背：住院医师背诵陈述“住院志”及“病程记录”的病史、体征及辅助检查结果、拟诊意见和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况等。背诵陈述标准：①陈述的病史符合病历书写规范；②观察病情周密，判断体征准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和具体诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控中发现的问题及诊治难点、疑点。 （2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、特检报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤询问病人对诊疗的感受和意见。 （3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由正（副）主任医师提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③正（副）主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。 （4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析，即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险，进行质量讲评。 （5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，修正不合理的诊疗计划，纠正不当的医疗措施。 2、主治医师查房 按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。 （1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核、验证、补充；②纠正住院医师诊疗计划和措施的缺陷，并进行跟踪和验证。 （2）查：①查看检验、特检报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④检查住院医师在其当班时间内的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对诊疗的意见。 （3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量和医嘱执行中存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难问题和请示，进行解答和指示。 （4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①分析该病例特点、诊断和治疗依据；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。 （5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅助检查结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、急危重症病例提出会诊、讨论建议，并根据会诊、讨论的结果，更正或补充诊断及调整诊疗计划。 3、住院医师查房 按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准。 （1）检：①对新入院病例进行规范检查，即按照体格检查的顺序和