神经外科术中大出血的对策.pptVIP

Miller，关于补钙上面明确说了两点： 1、当缺乏钙离子监测时，临床医师根据患者出现低心排或者大量输血情况，经验性补钙； 2、当出现明确的高钾症状（T波高尖），予以补钙。 如何补钙？ 输血 我们心里有数？ 我们盲目？ 由于输入血液制品导致的与输血目的无关的不良反应。 在美国急性输血反应的死亡率：1-1.2/10万次（每年约有35人因急性输血反应而导致死亡）。 输血反应 transfusion reaction 输血引起的同种免疫性反应 1发热 2过敏反应 3溶血反应 4输血后紫癜 5GVHD 6 推迟肿瘤缓解促进肿瘤复发 输血引起的非免疫性反应，输血合并症 1细菌污染 2输血传播疾病 3大量输血反应 4长期输血反应 transfusion reaction 输血反应 输入时机？ transfusion reaction 30分钟内发生 的严重反应 急性血管内溶血 血制品污染 过敏反应 输血反应 机理：抗原与抗体反应，RBC破裂-HB血症及HB尿,急性肾小管坏死。 症状：突然出现发热、寒战、气短、胸背痛、酱油色尿。重者出现血压下降、DIC。 急性血管内溶血反应 输血反应 机理：内毒素及细胞因子释放导致的循环衰竭。 症状：输血中突然出现发热、寒战、腹痛、肌痛、肾衰甚至败血症性休克、 DIC。 血液制品的细菌污染 输血反应 过敏性输血反应： 1%发生率，输入数毫升就可以出现。 机理： IgE 介导的、受者针对供者血浆蛋白成分发生的抗原-抗体反应，肥大细胞及循环嗜碱细胞组胺释放。过敏体质,多次输血, IgA缺乏者高度小心。 症状：荨麻疹、红斑、支气管痉挛及喉头水肿。 输血反应 发热性非溶血性输血反应： febrile nonhemolytic transfusion reaction (FNHTR) 输血中或输血后(可达数小时)在排除其它因素影响下体温升高1℃以上。 多见于多次受血及多胎妊娠妇女。 多数比较轻微并具有自限性(8-10h)。 输血反应 是输注血液制品引发的急性肺损伤，表现为输血中或输血后的非心源性的肺水肿，发生率约1/1000 ~1/4500，居输血相关性死亡的第三位，死亡率5～25%。 大量输血（尤其是血浆）是TRALI发生的一个危险因素。 TRALI导致低氧血症和二氧化碳蓄积可能是病人死亡的主要原因。 机理推测：HLA Ag-Ab 反应，使活化的白细胞产生黏附分子 (CD11/CD18)并黏附与肺内皮细胞，间质渗出，中性粒细胞降解并释放破坏酶，毛细血管间隙增宽 ，肺水肿。 输血相关性急性肺损伤： transfusion-related acute lung injury (TRALI) 输血反应 * * 术前能预见吗？ 术中有吗？ 术后呢？ 术前因素 患者的基本情况：禁食、脱水、小儿、低体重 可能与大出血相关的因素 肿瘤性质、位置、大小：巨大窦旁脑膜瘤、 颅骨修补、狭颅症 手术入路： 术者是谁： 术中因素 血液稀释：先盐后糖,先晶后胶? 可能与大出血相关的因素 液体平衡：损失量+生理需要量+出血量+尿量 VS 补液量 出血速度与机体代偿：年龄．心功能 电解质、血气：一边出一边补的困惑, 精算? 血色素、红细胞压积： 输血：输什么？何时输？怎么输？ 补钙：库血；凝血功能；输血反应；枸橼酸盐 血管活性药物： 血管麻痹：年龄？电解质？酸碱紊乱？ ☆ ☆ 术后因素 凝血功能下降：血液稀释？FIB消耗？低体温？酸碱？ 可能与大出血相关的因素 术后血压控制：回到老问题：高血压病人的麻醉 拔管、催醒：早拔晚拔、呛咳的程度 VS 出血相关？ 止血药物： 正性心血管活性药，儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，α受体、β1受体及多巴胺受体兴奋作用兼有，使用剂量要视你的使用目的而定。 碱性药物可使该药失活。 用多巴胺治疗时不能突然停药，而需要逐渐减量。 先补充有效血容量，再使用血管活性药物。单纯使用多巴胺来维持血压，效果较为缓慢，且增加心率。 血管活性药物 多巴胺 小剂量（1～5 ug/kg/min)，兴奋多巴胺受体及β1受体。扩张外周血管+，加强心肌收缩+，┈→心排量↑，尿量↑ ，血压轻度改善。 中剂量（5～15 ug/kg/min）兴奋α和β1受体。扩张外周血管+ + ，心肌收缩作用加强+ + ， ┈→血压↑ ↑ ，尿量=。 大剂量（20 ug/kg/min）只兴奋α受体。如同间羟胺一样，只作用外周血管， ┈→血压↑ ↑ ↑ ，可引起内脏灌注不足。尿量↓。 多巴胺 血管活性药物 多巴胺 1 5