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第七章 内科护理病历 内科护理病历是内科护士对病人运用护理程序实施护理全过程的记录. 护理病历包括:入院评估表、住院评估表、护理诊断项目表、护理计划、教育计划、健康教育记录表、护理记录表、护理质量评价表。 第一节 入院评估表和住院评估表 一.入院病人评估表 (一)内容 1.一般资料 2.简要病史 第七章 内科护理病历 3.生活状况和自理程度 4.护理体检 5.心理社会方面 6.病人入院评估小结 (二)说明与要求 二.病人住院评估表 (一)内容:各系统(专科重点评估)、治疗护理措施及效果、生活状况及自理程度、心理社会方面 (二)要求 第七章 内科护理病历 第二节 护理诊断项目表 一.内容:护理诊断、预期目标、效果评价 二.书写方法与步骤 (一)提出护理诊断 1.护理诊断陈述 2.护理诊断排序 (1)首优 (2)中优 (3)次优 (二)确立预期目标:是护理对象接受护理照顾后, 第七章 内科护理病历 期望能够达到的健康状态,是为病人提出的可测量、可观察的、能够达到的行为目标。 1.预期目标的陈述方式 2.行为目标的分类 3.确立护理目标的注意事项 (1)以病人为中心 (2)目标应针对诊断依据 (3)目标应切实可行 (4)目标表达要清晰、具体，避免使用不明确的行为动词。 第七章 内科护理病历 (5)目标应有时限性 (6)预期目标应由护士和病人共同完成 (三)进行效果评价 包括评价时间、效果、护士签字 效果评价分四档： R：完全解决 I：进步 U：不变 W：恶化 第七章 内科护理病历 第三节 护理记录表 目前我国医院一般采取PIO记录法。 一.内容 1.P:问题 2.I:措施 3.O:结果 二.记录方法说明 三.PIO记录注意事项 1.记录P时要有相关因素与诊断依据 2.记录O时:病理生理方面注意用具体数据 第七章 内科护理病历 3.记录I时要描述清晰、具体 第四节 内科健康教育记录表 一内容:包括健康教育与效果评价两方面,前者包括：教育内容、教育时间、教育方式、教育对象等，由护士实施并签字；效果评价有评价时间、评价等级等由评价者实施并签字 二.记录注意事项 1.做好健康教育评估 2.健康教育内容包括:入院指导\住院指导\用药指导\检查指导和出院指导等 第七章 内科护理病历 3.效果评价要通过测评病人及家属的实际反馈获得. 第五节 护理计划表 教学使用: 一.内容:包括护理诊断(相关因素)、诊断依据、预期目标、护理措施及其理论依据。 二.记录方法与说明 1.供学生临床实习使用 2.诊断依据 3.护理措施理论依据 第七章 内科护理病历 4.评价 第五节 护理计划表 一:内容:护理诊断、诊断依据、预期目标、护理措施、措施理论依据等 二.记录方法与说明 * *