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第十八章 外科疾病的营养治疗 第一节 围手术期（Perioperative period） 一、概述 围手术期包括术前、术中和术后的一段时间 没有明确的时限，一般为术前5-7天至术后7-12天 手术是一种创伤性治疗，引起体内营养物质消耗增加、营养状况水平下降及免疫功能下降 营养储备情况关系到病人术后能否顺利康复 二、营养代谢特点 机体处于应激状态，表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋 激素分泌增加 如肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素 肝、肌糖原分解 肝外Pro经糖异生成肝糖原 脂肪分解，氧化供能，糖异生 蛋白质代谢 肝外蛋白质分解为氨基酸，在肝脏糖异生成肝糖原 肌蛋白分解加强，尿氮排出增加，机体呈现负氮平衡 蛋白质缺乏，血容量减少，低血容量休克 Pro缺乏，网状内皮细胞萎缩，抗体生成障碍，免疫功能受损 脂肪代谢 脂肪分解为脂肪酸与甘油，脂肪酸氧化供能，甘油作为糖异生的原料 脂肪分解过度引起必需脂肪酸缺乏，导致细胞膜通透性病理性改变，细胞再生和组织修复能力降低 碳水化合物代谢 肝糖原、肌糖原分解为葡萄糖 抑制脂肪组织、皮肤、结缔组织、淋巴组织、骨骼肌摄取和利用葡萄糖 高血糖，保证大脑组织能量供应，是机体保护性反应 水电解质代谢 水潴留 病人尿量少 钾排出量增加 早期排出增加，逐渐减少，正氮平衡时可恢复 钠排出量减少 尿氮增加时，磷、硫、锌、镁排出量增加 三、 营养治疗原则 手术前的营养治疗原则 改善血红蛋白、血清总蛋白等，提高手术耐受性 营养方式：首选肠内营养，消化功能障碍者要素营养制剂或肠外营养。 限期手术时，采用肠外营养，可选用人血制品、新鲜全血或血浆。 急诊手术采用中心静脉营养，利于营养支持及生命体征监测 手术前的营养治疗方法 1）能量与来源 2）维生素 3）治疗合并症 能量与来源 活动量少：增加BM的10% 能进行室外活动：增加BM的20-25% 发烧病人：体温每上升1℃增加增加BM的13% 能量供给：2000-2500kcal 碳水化合物为主要能源，占65%，脂肪15-20%，蛋白质占15-20%，且50%为优质蛋白。 维生素 手术前7-10d开始补充： 维生素C 100mg， 胡萝卜素 3mg， 维生素B1 5mg， 维生素PP 50mg， 维生素B6 6mg， 维生素K 15mg 治疗合并症 贫血、低蛋白血症：输注全血、血浆、白蛋白，补充蛋白质和能量 高血压病人：低盐、低胆固醇膳食 糖尿病患者：配合药物治疗，给予糖尿病膳食 肝功能不全者：高能量、高蛋白、低脂肪及充足维生素，严重肝病时选用高BCAA静脉营养制剂 肾功能不全：高能量、低蛋白、限盐膳食 术后病人营养支持的目的 改善病人营养状况 纠正负氮平衡 促进机体恢复 进一步减少并发症发生 手术后的营养治疗原则 以肠内营养为主，膳食从要素制剂开始 普通流质 半流质 软食 普食 1）胃肠道手术 2）肝、胆、脾手术 3）口腔、咽喉部手术 4）其他部位手术 （1）胃肠道手术：禁食2～3天，进行肠外营养。肠道功能初步恢复后，给予清流质饮食，后改为一般流食，5～6天后改为少渣半流食，10天软食 （2）肝、胆、脾手术：与胃肠道手术相似，应注意采取低脂、高蛋白的半流食 （3）口腔、咽部手术： 当天中午禁食 晚上冷流食 第3天少渣半流食 一周软食 （4）其他部位手术：根据情况选择。 创伤小的手术术后即可进食 创伤大的手术先进行肠外营养 肠内营养 颅骨损伤和昏迷病人，给予管饲营养 慢性消耗性疾病给予高优质P膳食 术后的营养治疗方法 对能量和各种营养素需求增大。（1）能量 男性病人2000kcal/d，女性1800kcal/d，下床活动后2600～3000kcal/d 也可以用下列公式计算： BEE×活动系数×应激系数 活动系数：卧床1.2，轻度活动1.3 P182 （2）碳水化合物 创伤愈合所必需的成纤维细胞 神经组织、红细胞、吞噬细胞 供给充足的糖，300～400g/d，发挥其作用 （3）脂肪 脂肪代谢能力差的病人限制脂肪的摄入 肝病病人应选MCT(中链甘油三酯，8～12碳） 长时间PN,注意EFA 占总能量的20％-30％ （4）蛋白质 高蛋白饮食，100～140g/d 纠正负氮平衡 为组织更新、修复提供原料 （5）维生素 术前缺乏Vitamin者立即补充 营养状况好的病人，不需太多脂溶性维生素 应给予大量水溶性维生素，VitC(500-1000mg/d），VitB族 （6）矿物质 失血、渗出液体，大量丢失钾、钠、镁等，应及时补充 4、食物的选择 （1）非消化道手术 富含优质