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经皮肾镜技术解剖学基础 赣州市人民医院 杜传策 肾脏的解剖总体外观 体表投影常通右肾仅与十二肋交叉，而左肾与十一、十二肋交叉。 肾脏的解剖及比邻关系： 肾脏的解剖及比邻关系： 肾脏的解剖及比邻关系： 左肾、右肾周筋膜空间（肾中隙）潜在独立，但一些特殊的合并症如血肿、尿性囊肿、肾周脓肿可波及到对侧。 肺下界位于10肋间，故不管如何深度呼气，行第10肋间穿刺均是危险的，甚至可以说是禁止的。 任何肋间穿刺均应位于肋间隙的下半部分以免损伤肋间血管。 肾与肝、脾 从高位穿刺入肾脏，只有很小的空间可以进行穿刺。 对于肝脾肿大的病人风险更大，这时术前CT扫描是必须的。 肾与升、降结肠 结肠一般位于肾脏的前下侧，或前外侧。 解剖变异者可出现肾后结肠。 肾与升、降结肠 平卧位CT扫描发现肾后位结肠的机率是1.9%，然而改为俯卧位时则为10%。 当结肠积气、积液、大便等内容物增多时肾后位结肠的发生将进一步提高，所以PCNL术前清洁灌肠是必须的。 肾脏的血管解剖： 通常肾动脉分前后两支，在肾内分为肾段动脉，肾动脉后支分出约1/4的肾段动脉。 肾脏的血管解剖： 肾脏的血管解剖： 肾内静脉解剖 肾内静脉不同于肾动脉阶段状分支,而是网状和广泛吻合的形式。 这些静脉称为星状静脉， 并汇合成小叶间静脉。 肾静脉共分三支的共约53.8% 分两支的共28.8%,分四支的占 15.4%,分五支的占1.9%. 肾内集合系统解剖 肾盏漏斗部是血运非常丰富的区域，术中相对容易撕裂。 11.4%的肾小盏垂直汇入肾盂或肾大盏。 术前KUB常不能反应正常大小形态, 术中找肾盏颈困难。 相当数量肾小盏盏颈直径4mm。 而且这类病人行PCNL术中出血风险大 同一尸体肾脏不同角度图像 肾内血管与集合系统关系 肾段动脉更多出现在肾上盏的背侧。肾脏上部（6.48cm）比下部份（5.39cm）要宽。 从肾上盏穿刺损伤动、静脉的风险高于中、下盏 从肾上盏穿刺造成肾裂伤的风险更高，肾背部分出肾段动脉少，但供应肾脏50%血运，一旦损伤可造成严重的出血及肾功能丢失。 从肾上盏穿刺入路损伤肾脏内动脉的可能性约50%， 从肾中盏穿刺入路损伤肾脏内动脉的可能性约23%， 从肾下盏穿刺入路损伤肾脏内动脉的可能性约12%。 大量的静脉网状吻合在肾盏颈（肾盏漏斗部）周围。 从肾盏漏斗部穿刺进入并不安全，大出血的机率增加。 肾盂解剖分类： 前后组肾盏的解剖结构： 前后组肾盏的解剖结构 前后组肾盏的解剖结构 前后组肾盏的解剖结构 经肾乳头进入目标盏-----最安全的通道 超声下的标志组 超声下的肾乳头影像 超声下的标志组 肾盏长轴的远端-----间接影像 内镜下的标志 条纹状的纹理---肾乳头 收集系统粘膜 肾窦间隙脂肪 盏颈 穿刺点的选择 穿刺路径 穿刺路径 宁浅勿深 谢 谢！ 穿刺定位 手术路径的选定 * * 经皮肾镜取石 经皮肾造瘘是手术成功的关键 肾后隙P = which contains only fat ---- 从肾后隙穿刺最安全！ 肾中隙I = intermediate perirenal space, which contains the suprarenal glands, kidneys and proximal ureters, together with the perirenal fat 肾前隙A =anterior pararenal space, extends across the midline from one side of the abdomen to the other, and contains the ascending and descending colons, the duodenal loop and the pancreas. 降结肠位于左肾的后外侧 70%的肾脏一共有7-9个肾小盏. 每个肾小盏可有1-3个肾乳头. 逆行造影 肾盂肾盏正位 侧位 多个肾盏逆行造影均未发现 精确的测量出各肾盏及各肾盏之间的夹角有时是非常困难的!