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颅内动脉瘤破裂的手术时机 华中科技大学 同济医学院 协和医院 神经外科 朱贤立 动脉瘤 (anneurysm) 定义： 血管壁的局部膨出 危害： 1. 破裂－蛛网膜下腔出血(SAH) 2. 占位效应－压迫颅神经、脑干等 －引起颅压高 颅内动脉瘤的发病率 尸检 － 2.0 ~ 5.6 % SAH － 10 ~ 15.7 / 10万人 / 年 动脉瘤破裂占 SAH总数 的 51 % 约为 3.4 ~ 10.3 / 10万人 / 年 动脉瘤的分类 1.?以形态区分： ? 囊状动脉瘤 占99% 有颈部、体部、顶部。属先天异常、后 天变性或原因不明，极少数为感染外伤引起 ? 梭形动脉瘤 占1% 先天因素/动脉硬化 2. 以大小区分： 微型(术中) 2mm 小型 2-6mm 中型 6-15mm 大型 15-25mm 巨型 25mm 动脉瘤的好发部位与命名 颅底Willis环，血管发出分支处或分叉处 前循环(颈动脉系统)动脉瘤 占90% 后交通动脉瘤与前交通动脉瘤为最常见, 其次为大脑中动脉分叉动脉瘤 后循环(椎基底动脉系统)动脉瘤 占10% 基底动脉分叉动脉瘤为最常见 动脉瘤破裂死亡率 首次破裂 43 % 其中死于24小时内者占74% 未手术病例死亡率 1周内 25 % 2月内 50 % 5年内 70 % 再破裂是死亡主要原因 外科治疗目的： 预防再破裂 再破裂发生率： 第1周 10 % 第2周 12 % 第3周 7 % 第4周 8 % 第5-12周 14 % 再破裂死亡率： 41 ~ 46 % 死于1月内 24 % 2月内 34 % 1年内 38 % 动脉瘤再破裂的临床规律 1.距首次破裂时间越短，再破裂的机率越高，6周后，再破裂的机率趋于低平，但后交通动脉瘤与前交通动脉瘤在6周后至20年内的再破裂为每年3~4%，晚期死亡率为67% 2.入院时病情越重， 再破裂的机率越高 3.高血压增加再破裂机率 舒张压 90mmHg 再破裂 25% 109mmHg 75% 4.老年者，易于再破裂 5.瘤体朝下者再破裂机率低于朝上者；瘤体粗短者高于细长者；后交通动脉瘤高于前交通动脉瘤 6.首次破裂6月后复查血管造影，瘤体增大或未缩小者再破裂为39%，瘤体缩小者仅9% 影响手术时机的因素 1.神志障碍程度 2.神经功能缺损 3.病期与病情发展趋势 4.血管痉挛 5.颅内压与脑灌注压 6.颅内血肿 7.年龄与系统疾病 8.动脉瘤的大小、形态与部位 9.其他:手术麻醉经验、监护条件、与家属的共识等 动脉瘤破裂的病情分级 Botterell (1956) Ⅰ~ Ⅳ 级， 以神志障碍程度、有无神经体征和颅内血肿为准 Hunt 和 Hess (1968) 提出以神志障碍程度、脑膜刺激征、神经功能缺损以及有无系统疾病和血管痉挛为准 Lougheed 和 Marshall (1973) 修改 Botterell 的分级，增加了0级和Ⅴ级，并对 0 ~ Ⅲ级者附加 a 或 b 标志，以表示无或有神经功能缺损. 具体分级内容如下： 0a 动脉瘤未破裂， 无神经功能缺损 0b 动脉瘤未破裂， 有压迫引起的神经功能缺损，如动眼神经麻痹等 Ⅰa SAH后