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安徽省医疗器械经营企业许可证(----)申请表
受理编号: 许可证号: 安徽省医疗器械经营企业许可证( )申请表 (办证、变更、换证、补证、注销) 企业名称: 六安金鼎大药房 法定代表人: 洪波 企业负责人: 朱绪江 填报日期: 2014年5月5日 安徽省食品药品监督管理局制 企业基本情况 企业名称 六安金鼎大药房 企业性质 零售 注册地址 六安市皖西东路金都花园 经营面积 110 ㎡ 仓库地址 仓库面积 ㎡ 法定代表人 洪波 学历或职称 本科 企业负责人 朱绪江 学历或职称 中级 质量负责人 朱绪江 身份证号 所学专业 药学 学历、职称 中级 职工总人数 8 技术人员数 2 企业联系人 洪波 固定电话 3330888 移动电话 专营或兼营 专营 □ 兼营 □ 注册资本 万元 法定代表人签字 年 月 日 企业盖章 年 年 月 日 申 请 事 项 (仅用于换证、变更、补证、注销,按需求填写) 一、申请换证内容 原许可证号 皖 号 原批准时间 年 月 日 企业对法规 执行情况 质量管理制度运行情况 企业对产品 抽查情况 不良事件 报告情况 二、申请变更内容 企企业名称变更 六安金鼎药房 法法定代表人变更 洪波 企业负责人变更 质量负责人变更 注注册地址变更 仓仓库地址变更 变经营范围变更 减少 □ 增加 □ 三、申请补证内容 申请补证原因: 登载遗失声明的媒体名称 登载遗失声明日期及版面 四、申请注销内容 申请注销原因: 企业声明:我单位自愿注销《医疗器械经营企业许可证》,自注销之日起停止经营医疗器械产品,并对已销售的医疗器械产品的质量、售后服务承担责任。 法定代表人签字: 年 月 日 申请经营品种 (申办填写拟经营品种,变更与换证填写已经营和增减品种) 序号 品种名称 类代号及名称 管理类别 增/减品种 注:如不够填写,另加附页。 审 核 意 见 (审批机关填写) 企业名称 注册地址 仓库地址 核定经营范围: 基础外科手术器械(□Ⅱ)、神经外科手术器械(□Ⅱ)、眼科手术器械(□Ⅲ)、胸腔心血管外科手术器械 (□Ⅱ)、腹部外科手术器械 (□Ⅱ□Ⅲ)、沁尿肛肠外科手术器械(□Ⅱ)、矫形外科(骨科)手术器械(□Ⅱ)、注射穿刺器械(□Ⅱ□Ⅲ)、普通诊察器械(□Ⅱ)、医用电子仪器设备(□Ⅱ□Ⅲ)、医用光学器具、仪器及内窥镜设备(□Ⅱ□Ⅲ)、医用超声仪器及有关设备(□Ⅱ□Ⅲ)、医用激光仪器设备(□Ⅱ□Ⅲ)、医用高频仪器设备(□Ⅱ□Ⅲ)、物理治疗及康复设备(□Ⅱ□Ⅲ)、中医器械(□Ⅱ)、医用磁共振设备(□Ⅲ)、医用X射线设备(□Ⅱ□Ⅲ)、医用X射线附属设备及部件(□Ⅱ)、医用高能射线设备(□Ⅲ)、医用核素设备(□Ⅱ□Ⅲ)、临床检验分析仪器(□Ⅱ□Ⅲ)、医用化验和基础设备器具(□Ⅱ)、体外循环及血液处理设备(□Ⅱ□Ⅲ)、植入材料和人工器官(□Ⅱ□Ⅲ)、手术室、急救室、诊疗室设备及器具(□Ⅱ□Ⅲ)、口腔科设备及器具(□Ⅱ)、病房护理设备及器具(□Ⅱ)、消毒和灭菌设备及器具(□Ⅱ)、医用冷疗、低温、冷藏设备及器具(□Ⅱ□Ⅲ)、口腔科材料(□Ⅱ□Ⅲ)、医用卫生材料及敷料(□Ⅱ□Ⅲ)、医用缝合材料及粘合剂(□Ⅱ□Ⅲ)、医用高分子材料及制品(□Ⅱ□Ⅲ)、软件(□Ⅱ□Ⅲ)、介入材料(□Ⅲ)体外诊断试剂(批发) (□Ⅱ□Ⅲ)其它需注明的品种:隐形眼镜(□Ⅲ)、助听器(□Ⅱ)。
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