急性心力衰竭药物治疗进展课件.ppt

急性心力衰竭药物治疗进展 中国医学科学院 北京协和医院 张抒扬 2005年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）首次颁布了急性心力衰竭（简称心衰）的防治指南 2008年、2009年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）心衰指南中也包含了急性心衰的内容 国内情况落后 缺少流行病学资料，使我们不能准确地了解此病的发病率和其他基本临床特征; 缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我们无法评价各种治疗方法的效果; 缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不能形成适合我国国情的治疗策略。 急性心力衰竭 每年总发病率为2.3‰～2.7‰ 发病率↑ ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数↑。 病因：冠心病（60－70％、老年）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。 预后：差 AMI伴严重心衰死亡率高，12月死亡率30%。 住院AHF病人45%，12个月内再住院一次。 AHF病因和诱因 AHF临床表现 急性心力衰竭的诊断 1.临床评估 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。 在急性心衰中解释中心静脉压（CVP）升高要谨慎，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低。 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压：肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈压增加并对其严重性进行分级。 Ⅰ类建议，C级证据 实 验 室 检 查 动脉血气分析 血氧饱和度、潮气末的CO2 静脉氧饱和度测量（如颈静脉）可用于评估全身的氧供需平衡 心室释放B型脑钠肽（BNP） BNP是对血管张力和容量负荷升高的反应 ，BNP小于100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性指标． 如果急性心衰已确诊，则血浆BNP浓度和NT-前BNP浓度升高将会提示预后 ． 急性心衰病人的实验室检查 血细胞计数 检查 血小板计数 检查 INR 　在抗凝或严重的心力衰竭时检查 CRP 　检查 D-二聚体 　　　　 检查 　　　　　　　　　　　（若CRP升高或病人较长时间住院有假阳性） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 尿素和电解质 检查 血糖 　 检查 CK-MB,cTnT/cTnI 检查 动脉血气分析 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 转氨酶 　应考虑检查 尿常规 　应考虑检查 血浆BNP或NT-前BNP 应考虑检查 急性心衰的治疗目标 　首要目标 改善症状和稳定血流动力学状态。但是，血流动力学改善通常是假象，应同时伴有（呼吸困难和/或乏力）的改善。短期症状改善应与长期心输出量改善相称。这可以通过避免或减少心肌损害实现。 治疗--目的 一般治疗 抗感染：常见。 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 维持SaO2：95～98%。使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭。(Ⅰ类建议，C级证据),首先应保证气道通畅，其次应给予升高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管。(Ⅱa类建议，C级证据).尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后。研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势 肾衰竭：二者互为因果，可相互加重、影响。 无创正压通气：在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显着减少气管插管和机械通气。(Ⅱa类建议，A级证据)： 减少肺泡液体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 气管插管和机械通气：逆转AHF引起呼吸肌疲劳。 药 物 治 疗 吗啡 低分子肝素 血