抗生素之使用原则ppt课件.pptVIP

与B－内酰胺药相关的耐药性 革兰阳性球菌 MRSA，MRSCoN PBP 多耐的肠球菌 PBP 多耐的肺炎球菌 PBP 流感嗜血杆菌 青霉素酶 卡它莫拉菌 青霉素酶 (PRO-1,2) 非发酵糖的革兰阴性杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌 通透性，酶 绿脓杆菌 通透性，酶 不动杆菌 酶，通透性 肠杆菌科的耐药性 肺炎克雷伯菌 ESBLs 肠杆菌，枸橼酸杆菌 Bush I 型酶 细菌耐药性产生和蔓延的实质 1，耐要基因的来源 A：产抗生素细菌的自身保护机制：许多抗生素都来源于细菌，这意味着在产生这些抗生素的细菌中存在着某些保护机制，这就成为耐要基因的潜在来源。现以证实耐要基因可从天然耐药的细菌或产生抗生素的细菌中传递到临床分离菌株中。如肠球菌耐万古霉素基因簇中的VanA和VanB蛋白，与产糖肽细菌toyocaensis链球菌和东方拟无枝酸菌（Amycolatopsis orientalis）的二肽连接酶有非常高的同源性。 细菌耐药性产生和蔓延的实质 B：捕捉普通的管家基因：这是耐药表型演进的另外一种途径。在许多细菌的染色体上存在着细菌生命活动中的正常基因，这些基因在抗生素出现以前就存在，原本与抗生素的耐药性无关，如Serratia菌属，Providencia菌属，Streptomyes菌属，Klebsiellaa菌属，Vibro弧菌属，Xanthomonas黄单胞菌属和Mycobacterium分之杆菌属的染色体上携带的氨基糖甙乙酰转移酶基因和B-内酰胺酶基因，它们在这两类抗生素存在时体现耐药性状，若被转座子捕捉并传递给其它细菌，则出现耐药性的蔓延。 细菌耐药性产生和蔓延的实质 C：基因突变：在有抗生素的环境中，由于自然选择的进化压力，基因突变产生新的耐药基因，可以使细菌在有抗生素的环境中生存。 细菌耐药的机制有多种，流出泵机制、改变细胞表面的表达以减少与抗生素的结合或对药物的通透性、酶灭活抗生素等，它们都是上述机制产生的耐药基因的表型。目前已经明确鉴定出超过2000种耐药基因，包括了对所有在临床使用的抗生素的耐药性。 细菌耐药性蔓延的机制 首先，细菌的耐药性是细菌在其生存的环境中面对抗生素或消毒剂等选择性压力而发生的适应性改变。已经清楚的证实，细菌耐药性的演进主要是通过获得外源性的遗传物质而实现的，大多数情况下，这些遗传成分借助于可转移的遗传结构而散播，包括连接或移动性质粒(conjugative or mobilizable plasmids)、细菌吞噬体(bacteriophages)及转座子(transposons)等。 谢 谢 VRE的产生及流行 VRE的产生与使用万古霉素直接有关 与第三代头孢菌素和灭滴灵有关 第三代头孢菌素不仅促使了ESBL的出现，而且也促使了VRE的发生 VRE产生的另外一个重要原因是医院中医护人员造成的交叉感染 医护人员不洗手则是发生这种交叉感染的主要原因之一 如何防止VRE的流行 单独的预防措施并不是非常有效 VRE的爆发与头孢塞肟的使用有关 VRE与克林霉素的使用有关 VRE的寄殖和青霉素/酶抑制剂复合制剂的应用无关 -氨卞西林/舒巴坦 -哌拉西林/他唑巴坦 综合干预可能有助于VRE的控制 -J.Quale,et al.Clin Infect Dis 23:1020,1996 治疗 目前国内可供选择的主要药物 去甲基万古霉素 万古霉素 替考拉宁 万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球菌的有效选择 为了防止VRSA、VRE的出现和流行，合理使用万古霉素很必要 减少细菌耐药应用策略 减少三代头孢菌素使用 减少亚胺培南/西司他丁的用量 减少万古霉素的用量 增加使用广谱青霉素 增加使用氨基糖苷类作为联合用药 Adherence to infection control procedures 及时发布药敏数据 -D.W.Smith.Pharmacotherapy 19:129S,1999 合理使用抗生素总的策略 WHO在2002年版“防止医源性感染操作指南”中明确指出：每一个医疗机构都应该制定自己的抗生素使用指南。目的是经济有效的用药以尽量避免细菌的耐药性。 A：任何抗生素的使用都应该基于临床诊断和已知的或怀疑的微生物感染。 B：在使用抗生素前必须进行细菌学调查，以确保治疗的准确性。 C：对抗生素的使用不仅仅基于疾病及病原体本身，而且还要考虑病原体的药敏性、患者的耐受性以及费用。 合理使用抗生素总的策略 D：医生必须及时了解本医疗机构病原体耐药性的流行