脱敏治疗随访表.DOC

湖北地区气道过敏性疾病脱敏治疗随访调查表 1. 您的姓名（本问卷仅做治疗随访使用，请放心填写真实信息，我们会严格保护您的私人信息）： [填空题] [必答题] ??_________________________________ 2. 您所在的城市是？（例如：湖北省武汉市武昌区） [填空题] [必答题] ??_________________________________ 3. 您就诊的医院是？ [填空题] [必答题] ??_________________________________ 4. 您的性别： [必答题] ???○?男 ???○?女 5. 您的年龄： [必答题] ?_________________________________ 6. 您所患疾病是什么？ [多选题] [必答题] ???□?过敏性鼻炎 ???□?鼻中隔偏曲 ???□?鼻窦炎???□?鼻息肉 ???□?过敏性结膜炎 ???□?支气管哮喘???□?咳嗽变异性哮喘 ???□?特异性皮炎 ???□?荨麻疹 7. 您是否进行了皮肤点刺试验？ [必答题] ???○?是 ???○?否 8. 您进行皮肤点刺检测时间：_ __? [填空题] [必答题] 9. 您是否进行了过敏原体外特异性IgE检查？ [单选题] [必答题] ???○?是 ???○?否 10. 您进行体外过敏原筛查的时间：___ ? [填空题] [必答题] 11. 您采用的脱敏方法是？ ○??皮下脱敏 ???○??舌下脱敏 12. 您此次是进行皮下注射脱敏的第几个月？ [单选题] [必答题] ???○?首次用药???○?用药第3个月???○?用药第6个月???○?用药第12个月???○?用药第18个月???○?用药第24个月???○?用药第30个月???○?用药第36个月 13. 您此次是进行舌下脱敏的第几个月？ [单选题] [必答题] ???○?首次用药???○?用药第3个月???○?用药第6个月???○?用药第12个月???○?用药第18个月???○?用药第24个月???○?用药第30个月???○?用药第36个月 14. VAS评分[输入0到10的数字] [必答题] ???鼻痒 ________________________ ???鼻塞 ________________________ ???喷嚏 ________________________ ???流清涕 ________________________ ???眼痒 ________________________ ???咳嗽 ________________________ ???憋气 ________________________ ???总体症状评分 ________________________ 15. 您近期是否使用过下列哪些药物治疗过敏性鼻炎或哮喘？ [必答题] 是 否 ???特非那定（敏迪） □ □ ???阿司咪唑（息斯敏） □ □ ???西替利嗪（仙特明） □ □ ???氯雷他定（开瑞坦） □ □ ???咪唑斯汀（皿治林） □ □ ???依巴斯汀（开思亭） □ □ ???地氯雷他定（恩理思） □ □ ???西替利嗪类（优泽、澳博达等） □ □ ???枸地氯雷他定（贝雪） □ □ ???氮卓斯汀（爱赛平） □ □ ???左卡巴斯汀（立复汀） □ □ ???曲安奈德 □ □ ???布地奈德（雷诺考特） □ □ ???氟替卡松（辅舒良） □ □ ???糠酸莫米松（内舒拿） □ □ ???丙酸倍氯米松（伯克纳） □ □ ???赛洛唑啉（诺通） □ □ ???麻黄素滴鼻液 □ □ ???孟鲁司特（顺尔宁） □ □ ???强的松 □ □ ???地塞米松 □ □ ???倍他米松 □ □ ???甲泼尼松（美卓乐） □ □ 吸入糖皮质激素 □ □ 斯奇康或类似药物 □ □ 花粉阻隔剂 □ □ 海盐水 □ □ 中医中药 □ □ ???其他（ ） □ □ 16. 您在近3个月内使用皮下脱敏药物治疗过程中是否发生过下列不良反应？ [多选题] [必答题] ???□?无不良反应???□?局部皮肤瘙痒???□?风团???□?荨麻疹???□?哮喘发作???□?鼻结膜炎???□?血管性水肿 □?其他（ ） 17. 您在近3个月内使用舌下脱敏药物过程中是否发生过下列不良反应？（如有，请在横线上填写发生时间，次数，发生的具体表现，处理措施和缓解情况） [多选题] [必答题] ???□?无不良反应??