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腰痛宁·圆梦行-颈复康药业集团有限公司
“腰痛宁·圆梦行”公益助学金
受助学生申请表
录取学校： 院（系）： 专业：
学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 （照片） 籍贯 民族 政治面貌 身份证号 入学前户口 □城镇□农村 毕业院校 高考成绩 家庭通讯信息 详细通讯地址 本 人
电 话 邮政编码 个人银行账户资料 户 名 （申请本人真实姓名） 开户银行 账（卡）号 家庭成员情况 姓 名 年 龄 与学生关系 工作（学习）单位 职 业 年收入 健康
状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 元。学生已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。
家庭欠债情况： 。
其它情况： 。 签章 学生本人（签字） 学生家长或监护人（签字） 学生家庭所在地村委会或街道、民政部门审核意见 经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日 学生家庭所在地乡、镇民政部门审核意见 经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日 学生家庭所在地县级或区级民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日 承德腰痛宁公益基金会意见 备注：标注“加盖公章处”必须由负责部门签字、盖章，方为有效！
填好申请后请将申请表、大学录取通知书、身份证（正反面）、低保证进行拍照，以电子版发送至邮箱ytnjjh2014@163.com，电子邮件需注明申请“腰痛宁圆梦行”公益助学金—2155583、2159491；
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