中医“治未病”在非酒精性脂肪肝防治中运用.docVIP

中医“治未病”在非酒精性脂肪肝防治中运用 　　关键词 治未病 非酒精性肝硬化 中医 社区 　　中图分类号：R575.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）16-0032-04 　　中医“治未病”首见于《黄帝内经》，后经历代医家不断实践与发展，其内容与方法得到不断完善和丰富，“未病先防”和“既病防变”是其理论精髓所在。按定义延伸，目前将医学干预点前移的方法和手段都理解为“治未病”思想的具体体现。非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变为主要病理特征，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[1-2]。非酒精性脂肪肝已成为21世纪全球重要的公共健康问题之一，临床治疗仍面临诸多难题。《素问·四气调神论》篇提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。针对非酒精性脂肪肝的发病特点，采用中医“治未病”理论和手段对易患人群进行前瞻性干预以防患，对已患人群进行前瞻性治疗以防变，将对非酒精性脂肪肝的防治有重要意义[3]。 　　1 “未病先防”对高危人群的干预 　　“未病”，是指针对某一疾病的病前状态。目前仍缺乏关于非酒精性脂肪肝的病因与发病机制的理想学说，原发性NAFLD与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的观点较为被认可。肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱和代谢综合征是NAFLD确定的危险因素[4]，通过培养健康理念和健康生活方式，强化体育锻炼，可以提高非酒精性脂肪肝的临床疗效；控制异常血糖、血脂、BMI水平可降低NAFLD的发病率[5-10]。运用“未病先治”的原则防治NAFLD，关键在于锁定干预对象并找准干预切入时相。 　　1.1 胰岛素抵抗人群 　　胰岛素抵抗是向心性肥胖、血脂异常、糖代谢紊乱、高血压同时并存和共同联系的基础。2010年非酒精性脂肪肝病诊疗指南修订版[11]采纳了英国学者关于NAFLD有明确的胰岛素抵抗相关性和遗传易感性的观点[2]。锁定胰岛素抵抗综合症患者及有NAFLD家族史者为非酒精性脂肪肝的“未病”人群。 　　1.2 肥胖人群 　　肥胖是体内脂肪，尤其是三酰甘???积聚过多而导致的一种状态。肥胖症中，99.0%以上为原发性肥胖，其形成与遗传、饮食及运动习惯密切相关；不足1.0%为继发性肥胖和医源性肥胖，为疾病或长期服用激素类药物所致。体质指数（BMI）是评估肥胖程度的指标，肥胖是非酒精性脂肪肝发病的确定危险因素之一[4]。日本一项研究提出将测量腰围作为早期筛查NAFLD的手段之一：成年女性以腰围85.0 cm作为临界值，其敏感性达到0.72，特异性为0.69；成年男性以腰围80.0 cm作为临界值，其敏度性达到0.75，特异性为0.78[12]。 　　预防肥胖类人群罹患NAFLD，首先应锁定两类“未病”人群：①易患肥胖而BMI 　　2.2 “既病防变”的前瞻性干预措施 　　2.2.1 健康教育 　　在NAFLD的治疗过程中，患者的行为因素对疾病发展转归较药物作用影响更大。健康教育对于行为因素能产生较为直接和稳定的影响力。在疾病早期及全程通过健康教育加强认知干预，使患者正确认识NAFLD的发病危险因素，了解脂肪肝的发展及转归，可以提高临床疗效[28-29]。 　　2.2.2 情志干预 　　从祖国医学角度看，情志因素、劳逸失度是肥气、积聚、癥瘕发病的重要因素[17]。《素问·五营运大论》曰：“怒伤肝，悲胜怒；风伤肝，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤脾，酸胜甘。”提出五志对应五脏，情志即可致病，亦可治病。脂肪肝发病的初级阶段，以脾虚肝郁证所占比例最高[16， 18-19]。《丹溪心法》亦载：“气血冲和百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病，多生于郁。”肝郁的主要病因病机即情志所伤而致肝气郁结。 　　因此，在NAFLD的治疗中，通过情志干预使患者保持五志调和，防治疾病传变，对治疗结果将产生积极影响。 　　2.2.3 药物干预 　　对于确诊病程较长的轻度非酒精性脂肪肝及中、重度患者，单纯的膳食和运动干预只能减轻患者的肝脂肪变，对其他肝组织学指标的改善尚待明确[4]。推荐使用的药物以针对并发症的为常见，如控制胰岛素抵抗类、降脂类等。另外还有吡咯列酮、维生素E等用于成年无糖尿病的NAFLD患者，但仍需明确其长期疗效和安全性[30]。 　　中医辨治非酒精性脂肪肝从本虚标实立论，有研究者认为脾虚肝郁是脂肪肝病最常见的证候，痰湿是其重要的病理因素，肾虚在其病机转化中具有重要地位[19]。在治疗上立足疏肝、理气、健脾、祛浊、祛痰、祛瘀等，近年文献所见选用的方剂有：