脑结核瘤临床及MRI特点——孙世龙.pptVIP

流行病学 结核病的发病率日益回升 多重耐药结核菌的流行 人类免疫缺陷病毒的感染 卡介苗保护性不完善 酗酒、吸毒、贫穷 人口迁移、旅游业 人口剧增 流行病学 目前 我国疫情位居世界第二位 约有5.5亿人感染过MTB 约450万人患病，其中200万是开放性 每年死亡13万 流行病学 约6%的结核病可侵及神经系统 随着结核病发病率的增高，TBM的发病率也明显升高 已成为中枢神经系统感染的最常见疾病之一 流行病学 颅内结核瘤相对较少见 是位于脑实质内具有占位效应的结核性肉芽肿病变 一般以独立单发常见,多发结核瘤更为少见 而且它是相对特殊的临床类型 误诊率高,且确诊困难 特别是获得有确诊意义的病理学及病原学证据极为困难 脑结核瘤 是脑内类上皮和含结核菌的巨噬细胞组成的干酪样肉芽肿， 可发生钙化、干酪样坏死、冷脓肿等。 颅内多发结核瘤是结核分支杆菌经血行播散至颅内脑组织， 发生以T淋巴细胞为主的变态反应而形成慢性肉芽肿的病理过程， 是全身播散性结核病的一种。 可累及任何年龄， 将颅内结核瘤分为未成熟结核瘤、成熟结核瘤、特殊类型结核瘤3种， 后者又分为脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。 多见于儿童和青少年， 临床表现 结核瘤缺乏特征性临床表现， 全身中毒症状 有时首发症状为癫痫和头痛，可出现据局灶体征，颇似颅内肿瘤，多有占位效应及大脑功能减退表现。 颅内压增高表现：视乳头水肿、意识障碍、偏瘫、视野缺损、偏身Parkinson综合征等。 部分患者出现假瘤样颅内压增高，检查无全身结核证据。 辅助检查-脑脊液 压力：多增高 常规：细胞总数:白细胞计数正常或轻度升高 抗酸染色、墨汁染色阴性，细菌、真菌和结核菌 培养均阴性。 生化：蛋白↑ 糖↓ 氯化物↓ 辅助检查-脑脊液细胞学检查 辅助检查-脑脊液细胞学检查 主要表现为炎症细胞学改变: 嗜中性粒细胞占一定比例的混合细胞反应多见于CNS多发结核的早期并可持续较长的时间,具有一定的特征性以混合性炎性细胞反应及淋巴单核细胞反应为主 由中性粒细胞、单核细胞、小淋巴细胞、转化型淋巴细胞多组细胞组成的炎症反应 未见多核巨细胞 辅助检查-脑脊液 脑脊液常规及细胞学对于多发结核瘤的诊断有重要的诊断意义 特别是反复多次CSF检查更有临床意义 不仅可以发现有中枢神经系统细菌感染的证据 同时可以作为治疗及疗效判断的重要指标 辅助检查-头颅CT 颅内结核瘤病灶大小、数目及病灶的发展阶段, CT平扫显示较早期病灶等密度、多数为低密度。 肉芽肿前期为小盘状病灶伴周边水肿, 融合病灶为高密度小盘状或不规则大块状 肉芽肿期为高密度。 干酪化则为低密度伴水肿。 辅助检查-头颅CT 晚期可表现为结核结节、结核瘤和结核性脑脓肿；病灶大小不一，可多发或单发，以单发多见；常见于大脑半球、小脑、基底节区、脑干。中心区不均匀强化，周围有手指状或漏斗状不规则低密度水肿区，可见结节状、盘状或环状强化，可见特征性瘤体边缘钙化或高密度钙化点（靶征），病灶周边增强。 辅助检查-头颅MRI 病例摘要 患者：冯XX，女，14岁，以“发热、头痛1月，加重7天” 于2010-12-29入院。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”病史。 临床表现：1月前因发热（体温37.5 ℃ ）、右下腹疼痛，消瘦、乏力，诊断为“阑尾炎”，在当地医院手术治疗，术后第二天出现发热加重，最高达39.0℃，为午后潮热，头痛伴恶心、呕吐，继而出现胡言乱语，在当地医院给予抗感染治疗效差。7天前出现意识恍惚，伴左侧肢体无力，上肢不能持物，下肢行走困难，无四肢抽搐、大小便失禁等。 病例特点 3天前患者出现意识障碍，不能进食；随到社旗县XX保健院就诊，行头颅CT：右侧基底节高密度占位。转诊至南阳XX医院就诊，头颅CT平扫+增强：双侧基底节区异常强化影，考虑：1.脑血管畸形伴少量出血？2.颅内肿瘤？头颅MRI：右侧基底节区及其周围异常信号：考虑脑血管畸形所致可能性大。为求进一步诊治，转入我院，门诊以“颅内病变性质待定”收入院。 入院查体 查体：T39.5℃ P106次/分 R21次/分BP112/74mmHg。 昏睡状态，高级智能不合作。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，双侧眼球活动充分，无眼球震颤。左侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，左侧肢体近端肌力2级，远端肌力0级,左侧肢体肌张力、腱反射低下，双巴氏征阳性；右侧肢体可见不自主活动，右侧肢体肌张力、腱反射基本正常。深浅感觉检查不配合。颈稍有抵抗，颌下3横指。 全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率106次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 脑结核瘤？ 阑尾结核(术后