椎间盘突出症微创治疗方法选择.ppt

微创—21世纪的主导技术 微创医学善待人体，关切人心，通过尽可能小的创伤，使患者付出尽量小的代价而达到同样良好的效果。（王永光） 医生的责任只在于促进疾病的自然康复过程,而非阻拦这一过程。（ Hippocrates） 椎间盘病的治疗思想是一场革命。 腰椎间盘突出引起的神经症状的机制 机械压迫 免疫反应 血液循环障碍 腰椎间盘突出引起的神经症状的机制 纤维环断裂 髓核突出 腰椎间盘突出症的诊断依据 腰痛伴下肢放射痛，下肢痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。 按神经分布区域的皮肤麻木。 棘突间旁开一横指处深压痛点。 患肢存在感觉障碍、肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减退或消失，一般出现其中两种体征即可支持诊断。 直腿抬高试验阳性。 影像学检查（CT或MRI）能证实及解释上述症状及体征的椎间盘突出 腰椎间盘突出症的分型 1.根据CT影像学变化将椎间盘突出分为： 膨出 突出 脱出 2.根据突出方向分为： 中央型突出 左右侧方型突出 目前微创治疗的方法 经皮椎间盘胶原酶溶解术 经皮椎间盘切吸术 经皮椎间盘臭氧氧化术 经皮椎间盘激光汽化术 经皮椎间盘等离子射频消融术 椎间盘突出症治疗新理念 椎间盘突出症治疗新理念 椎间盘病的属性 常见、多发、自限。 复发性。 原因不明。 多元化治疗需求。 微创现状 疗效肯定，热情空前高涨。 新技术更新迅速。 经验性结论指导临床，理论性研究滞后。 适应症选择依然是瓶颈。 椎间盘病市场现状 潜在患病人群仅次于感冒。 病人的高期望值超出医学所能。 成为投诉高发区。 误诊率高。 适度治疗的对策 多元化的方法解决多元化需求。 医疗、咨询、康复指导新理念------开办“椎间盘学校” ，进行健康教育。 疗效取决于对椎间盘病理解的深刻程度，适应症选择是永恒的话题。 适应症选择的困难 病因不明。 体征为主，影像学是不可缺少的诊断依据，但不能做影像学的奴隶。 点对点的诊断和点对点的治疗。 “四吻合”是不可缺少的诊断思想。 疼痛非根性因素 鉴别难度最大。 治疗效果难预见。 原理不完全清楚。 适应症选择新手段—椎间盘造影 颠覆传统理论。 金标准。 椎间盘源性腰痛的客观依据。 正常椎间盘结构 病变椎间盘与相关脊柱的关系 椎间盘突出症的病理分型 椎间盘造影术discography 椎间盘造影也称髓核造影术。 是通过将造影剂直接注入椎间盘中央即髓核中，以便观察椎间盘有无破裂、突出等病理改变的一种方法。 目的 判断病人的疼痛是否来自椎间盘的病变。 明确引起疼痛的椎间盘节段。 L1/2---L4/5穿刺要点 C-臂球管在 斜位约45度，使腰椎呈苏格兰狗形态。 以穿刺间隙为中心投射，把上下椎体平面投射成两条线。 上关节突正对椎体下缘这条线的中点。 L1/2---L4/5穿刺要点 穿刺点为上关节突上外缘 局麻后沿球管方向穿刺， 使穿刺针呈一个点 过纤维环时有突破感。 L1/2---L4/5穿刺要点 影像学判断： 正位片： 针尖位于棘突的垂线 侧位片： 针尖位于椎间隙中点 L5/S1穿刺要点 C-臂球管在斜位并向头端倾斜,暴露出一个小三角。 上边是L5椎体下缘,内侧缘是S1上关节突外缘,下外侧缘是髂嵴。 另一种入路是正中经椎板间隙,硬膜外腔入路,有破硬脊膜的风险. 结果评判范畴 造影结果报告应包括各项内容（每个节段独立报告） 1.椎间盘Ｘ线片 2.造影后ＣＴ 3.病人对疼痛的反应（严重性、部位及与平时疼痛的相似性） 4.推注造影剂的量 5.推注局麻药后疼痛减轻与否， 6.椎间盘的形态学表现。 　　　　　第三条最为重要。 椎间盘达拉斯分级标准 0级：造影剂呈现正常的髓核形状 1级：放射状撕裂到纤维环内1/3边界 2级：放射状撕裂延伸到纤维环中1/3边界 3级：放射状撕裂延伸到纤维环外1/3边界 4级：在3级基础上撕裂超过外1/3边界达椎间盘周边30度 5级：全层撕裂，有造影剂漏到纤维环外 腰椎间盘突出症的诊断 定位 层距、层厚 范围 （A)上终板下 （B)上软骨板 （C)盘黄间隙 （D)下软骨板 （E)下终板下 描述定位示意图 神经根的多变性 复根 神经根多变性 起始下移 神经根多变性 神经根起始高抬 适应症选择的合理性 了解疾病的转归 方法选择的合理性 寻找真正的疼痛源 根型? 非根型？ 选择性神经根阻滞SNRB---概述 定义： 在影像学透视下选择性地对病变神 经根进行阻滞的方法。 目的： 治疗及诊断双重作用 按部位分类 选择性颈脊神经根阻滞 选择性胸脊神经根阻滞