腹腔镜在急性腹部闭合性损伤诊治中的应用及评价.docVIP

　　腹腔镜在急性腹部闭合性损伤诊治中的应用及评价 【关键词】 腹腔镜;急性腹部闭合性损伤;诊断;治疗 急性腹部闭合性损伤是腹部外科的常见病和多发病,病情重，变化快，诊治要求及时、准确、有效，无论是影像学检查还是诊断性腹腔穿刺，均有一定的局限性，可导致延误诊断或不必要的手术治疗。腹腔镜技术可对腹部闭合性损伤及时快速作出诊断和处理，而且可以让一些患者避免不必要的剖腹探查。我科从2004年11月至2008年11月采用腹腔镜技术诊治急性腹部闭合性损伤患者94例，取得满意效果。现报道如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 本组94例，男62例，女32例。年龄14～66岁，平均(46.3plusmn;20.7)岁。致伤原因:车祸伤49例，坠落伤及砸伤30例，钝物击伤15例。受伤至入院时间1～23h,平均4.3h。临床表现：全组均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征,移动性浊音阳性11例，诊断性腹穿阳性38例,行腹部B超及CT检查提示腹内脏器损伤89例，其中肝破裂伴积液24例，脾破裂伴积液29例，胰腺血肿8例，单纯腹腔积液28例。 　　1.2 方法 94例患者均采取全麻,仰卧位, 术前置胃管及尿管,脐部小切口置气腹针制造气腹成功后，置入腹腔镜进行探查，根据具体情况作其它操作孔，必要时更换腹腔镜与其它主操作孔的位置。腹腔镜下探查腹中积液漏出物的性状、血液或血凝块聚集的部位、大膜移向及包裹位置、腹膜及各脏器的色泽改变、裂伤穿孔等以判断脏器损伤及损伤部位。未明确诊断者选择合适位置做1～2个辅助操作孔配合探查;若明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般做2个辅助操作孔，辅助操作孔与主操作孔的位置关系呈三角形。根据病变情况和腹腔镜技术练程度再做相应处理。肝、脾实质性脏器损伤者一般可用电凝、超声刀、缝合、蛋白质胶、凝胶海绵等止血;小肠系膜出血者可电凝止血、钛夹或缝扎止血;内脏小破口可在腹腔镜下缝合;多发性小肠损伤可在腹腔镜辅助下行小肠切除术;膈肌损伤可在腹腔镜下缝合;因腹内脏器损伤严重，出血量大，病变部位较为隐蔽，尤其怀疑胰、十二指肠损伤者则应及时改行开腹探查术。术中按开放手术步骤探查以预防遗漏其它疾患。 　　2 结 果 　　本组94例全部于腹腔镜下明确诊断。发现肝破裂32例，脾破裂31例，胰腺损伤6例，腹膜后血肿7例，小肠破裂9例，肠系膜损伤4例，腹内多脏器损伤5例。肝脾破裂损伤较小的50例在腹腔镜下通过电凝、明胶海绵压迫、钛夹、缝合、生物蛋白胶等处理止血;行腹腔镜肠破裂修补术5例;钛夹钳夹肠系膜血管破裂出血4例;腹膜后血肿7例无须处理。以上病例均同时在腹腔镜下放置腹腔引流管，避免了开腹手术。中转手术28例：肝破裂伤8例和脾破裂伤5例，其中6例在腹腔镜探查过程中出现失血性休克表现立即中转开腹手术;肠破裂4例;胰腺损伤6例;腹内多脏器损伤5例。无手术死亡病例，术后均无腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、肠漏、胰漏等并发症，均治愈出院。腹腔镜手术59例平均住院7.2d(5～12d)，未经手术处理的7例腹膜后血肿患者观察5d后出院，中转开腹手术28例平均住院15.8d(9～19d)。85例随访6个月，未出现任何并发症。 　　3 讨 论 　　腹部闭合性损伤发生率高，危害重，甚至可危及生命，早期正确诊断和及时处理是降低死亡率和并发症的关键。临床上常根据腹部体征、腹穿情况和辅助检查结果决定是否采用开腹探查术。但过于积极的开腹探查术导致阴性剖腹探查率升高，另一方面，即使已获得了腹腔脏器损伤的依据，开腹探查术也有部分是非治疗性的(可保守治疗)，不必要地增加了患者的创伤[1]。此外，对于存在腹部体征的小儿病人及合并脑外伤的病人，由于患者不能描述腹部症状体征，尽管生命体征稳定，但医生因惧于闭合性损伤的不确定性和延误治疗可能带来的严重后果而不得不进行剖腹探查，而相当一部分病人术中发现并无损伤或虽有轻微损伤但不需手术干预[2]。腹腔镜可直接窥视并确诊腹腔脏器损伤，且可明确受伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。本组7例(7.4%)属非治疗性病例。Tagaya等[3]报告急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。在黄延年等[1]的研究中，47例闭合性腹外伤经腹腔镜全部确诊，28例(59.6%)予腹腔镜手术治疗，2例(4.3%)无须处理。本组资料中，94例闭合性腹外伤全部于腹腔镜下明确诊断，59例(62.8%)予腹腔镜手术治疗，7例(7.4%)无须处理。此外，本组经腹腔镜中转开腹28例，为正确选择开腹手术切口和术式提供了依据，减少了不必要的创伤。职称论文 　　腹腔镜用于腹部闭合性损伤治疗尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范。王华等[4]认为腹腔镜探查的主要适应证为：患者有意识障碍