产科麻醉围术期液体管理_1课件.ppt

1 产科麻醉围术期液体管理 广东省妇幼保健院麻醉科 胡祖荣 广东省妇产医院 · 广东省儿童医院 全国产科麻醉培训基地 全国儿科麻醉培训基地 产科病人循环生理特点 麻醉对产科病人的循环影响 2 产科麻醉围术期液体管理 3 G10w 妊娠末期 血液成分构成 血浆增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀释性贫血状态 凝血因子、Fbg明显增多--血液高凝状态 增加最大 逐渐增加 妊娠期心血管系统和血液系统改变 开始增加 增加最大 逐渐增加 心输出量 每次子宫收缩，可增加CO 20%~30% CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100% 临产后CO变化更大 妊娠期泌尿系统改变 BUN、Cre、UA的清除率均升高 肾血流增加75%、GFR增加50% 肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+负荷显著增加；仰卧位时可使Na+排泄下降60％ 液体及容积的平衡涉及有关激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降 产科麻醉的生理改变 术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压 仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓ 椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓ 全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓ 术中失血失液→循环血量减少→BP↓ 胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血量骤减→BP↓↓ 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重 母体-胎盘-胎儿单位 Mom Baby 胎儿循环依赖母体循环！！ 麻醉对产科病人的循环影响 2 平均动脉压比麻醉前基础值降低 ≥30%或收缩压绝对值90mmHg 改变体位 血管活性药物 容量治疗 左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位 麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等 ▲ 晶体液 ▲ 胶体液 产妇低血压的预防和治疗 左侧卧位，左倾20°～25° 作用有限，因人而异 是防治剖宫产手术中低血压的重要手段 改变体位 α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ β-激动效应→心输出量和心率↑ 易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可 能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒 麻黄碱 血管活性药物 α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ 迷走神经反射性兴奋→HR↓ 高浓度甲氧明具有阻断β受体作用 去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效， 同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起 胎儿酸血症 去氧肾上腺素 、甲氧明 血管活性药物 血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利 --减少子宫血流量 --导致胎儿酸中毒 --导致胎儿缺氧 母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案 美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物 麻醉容量治疗的目标 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 产科麻醉容量治疗 主要目标：维持足够的组织灌注！！！ 维持正常血容量及血液动力学稳定 改善微循环 防止/减缓血液高凝，预防血栓风险 术中大失血后循环的缓冲作用 产科麻醉常用扩容液 晶体液 胶体液 分子量 1nm 等张晶体液 部分扩充血管内和血管外间隙 等张胶体液 主要扩充血管内间隙 细胞外间隙扩容剂 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能 快速排除体外 维持尿量 价格低廉 优点 缺点 晶体液 血浆扩容作用有限 降低血浆胶体渗透压 组织水肿的风险 血管内间隙扩容剂 等容量扩充血容量 血管内停留时间长 快速复苏 维持血浆胶体渗透压 组织水肿轻 优点 缺点 胶体液 半衰期不同 电解质含量不同 影响凝血系统功能 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 价格贵 病例分析 孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健， 拟行剖宫产术 此孕妇术中如何进行液体管理？ 病例 1 矛盾？！ 妊娠末期血容量增加 组织水肿? 血液高凝 保守输液 血栓风险？ 积极扩容 1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势 剖宫产术中补液 补液原理：以维持循环稳定为目标 监测指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态 补液量：1000~1500ml 预防血栓！！ 晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外 剖宫产术后补液问题 术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补 液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断 预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成 含抗生素液体的使用 控制液体速