重症肺炎713PPT课件.ppt

NICU 孙永;Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90. ;历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌） ;;Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. .;病人： 肺炎诊断：第一时间抗感染治疗的前提 严重程度分层，是否危及生命;入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，于入院48h后在医院发生的肺炎 其重症者称为重症医院获得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)， SHAP标准同SCAP标准 但是HAP中晚发性发病(入院5 d、机械通气4 d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症 SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。;气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍; 重症VAP：;重症肺炎定义 ;是严重脓毒症的一种类型,病死率高，30-50% 是发生ARDS的危险因素，ARDS的发生率约12％ 与一般肺炎抗生素使用策略不同 诊断与治疗均困难;诊断标准; 重症肺炎（ Severe Pneumonia，SP ）（常用标准：美国IDSA/ATS）;次要标准：≥3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 BUN≥ 7 mmol／L 低血压需要液体复苏;病情评估;CURB-65评分共5项指标，满足1项得1分;CURB-65 评分;PSI（ Pneumonia severity index ）;CURB-65PSI 是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式 被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于肺炎严重程度的预测;评分标准;CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score ）：临床肺部感染指数;器官系统;Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分);年龄评分APS;急性生理学评分（APS）;病原体： 病原体的确定：针对性抗感染治疗的前提 MDR感染风险;常用实验室检查;生化检查： 包括乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标 乳酸≥4 mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测 动脉血气分析： 第一时间检查并连续多次监测（FiO2） 重点关注pH、PaO2、PaC02、BE、HCO2- 意义：①维持酸碱平衡；②改善缺氧、纠正CO2潴留；③协助调整呼吸机参数 ;凝血四项及D一二聚体： 重症肺炎患者的常规检测和监测指标 重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血(DIC)的发生 C-反应蛋白（CRP）： 可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高 但对感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性 也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别 CRP10 mg／L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断 ;降钙素原(PCT)： 细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关 显著升高对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为早期预测指标 PCT对临床抗菌药物治疗指导意义： PCT0.25g／L，可不用抗菌药物 0.25g／L≤PCT0.5g／L，考虑局部感染，查找感染源，抗菌药物治疗 PCT≥0.5g/L，强烈考虑细菌感染和全身炎症反应，严格遵循抗菌药物的使用方法及原则治疗 PCT2-10g/L提示脓毒症，需每日复查并评估脓毒症治疗方案 PCT≥10g／L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高 建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情;病原学检查;痰标本： ①采集：抗菌药物治疗前采集 嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检 无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本 ②送检：尽快送检，不得超过2 h 延迟送检或待处理标本应置于4℃保存 保存的标本应在24 h内处理 ③实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色 镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个／低倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比