水、电解、酸碱失衡.pptVIP

外 科 病 人 的 体 液 失 衡 外 科 教 研 室 陈 景 良 高渗性脱水病理变化 低渗性脱水病理变化 酸碱平衡调节的三大途径： （一）体液中的缓冲系统：由弱酸和相应的碱成对组成。 （碳酸氢盐、磷酸盐缓冲对、血浆蛋白缓冲对、血红蛋白缓冲对） （二）肺的调节作用 控制呼出C02的量来调节血中的碳酸浓度。 （三）肾的调节作用----排酸（H+）保碱（HCO3-） 肾小管上皮细胞 （1）排泌H+，重吸收Na+，并保留HCO3-→维持血浆碳酸氢盐浓度 （2）排泌NH3（氨基酸的代谢产物）NH3与H+结合为NH4+再排出 除此之外，细胞内外离子交换的调节作用，也有助于防止细胞外液pH的急剧变化 代偿性酸碱平衡 酸碱中毒时，机体通过调节作用，使[HCO3-]/［H2CO3］比值仍然维持 20：l，PH不变（7.35～7.45） ? 考察酸碱平衡的三大基本要素 PH HCO3 - --代谢性因素 PaCO2 –呼吸性因素 代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 体内HCO3-原发性减少(外科最常见) 【病因】 1、代谢性产酸过多:休克、严重损伤、腹膜炎、高热 2、碱性消化液大量丢失：肠瘘、胆瘘、腹泻 3、肾功不全 ? 【临床表现】 常合并不同类型的中、重度脱水，表现常被原发病以及伴发的水、电解质失衡症状所掩盖。 最具特征的突出症状→呼吸深而快 呼吸辅助肌有力收缩→呼出更多的CO2 有时呼气中带有酮味（烂苹果气味） ? 【诊断要点】 1、病史：相应原发病病史 2、症状 ：呼吸深而快，有时呼气有酮味 3、体征：面部潮红、心率快、血压低 4、辅检：实验室检查 PH↓、SB ↓、BE负值 、P CO2代偿性↓ 尿呈酸性 【处理原则】 1、积极治疗原发病 2、积极去除病因 3、矫正HCO3-不足，轻者可自行代偿，较重型，尤其极重型病例需要使用碱性液矫治 外科病人营养不良 禁食→外源性能量供应↓ 体 重↓ 创伤 修复能力↓ 感染 → 体内营养分解 ↑ 肿瘤 抗感染力↓ 【病因病理】 1、禁食及吸收障碍 2、损伤 3、感染 4、恶性肿瘤 【诊断】 1、病史 2、症状 体重↓消瘦、无力、水肿 3、体征 4、辅助检查： （1）人体测量（低于标准值10％有意义） 三头肌皮皱厚度—体脂贮备指标 上臂周径测量—蛋白消耗指标 （2）三甲基组氨酸测定（尿）--负氮平衡 （3）内脏蛋白测定：清蛋白、转铁蛋白 （4）淋巴细胞计数：＜1500→营养不良 （5）氮平衡试验： 肠外营养 （PN，parenteral nutrition） 一、适应症 –不经口摄食＞5～7天 二、PN制剂 （一）葡萄糖—主要能源 1、优点：供能广、来源多、价格低 2、缺点： （1）浓度高、刺激大 （2）过快、过量输可致高血糖 （3）应激时易致脂肪沉积 （二）脂肪乳剂 1、供能多（10﹪含热量4.18kJ/ml） 2、等渗，可经周围V输入 3、单独输注要慢：从1ml/min开始，输500ml需5～6h （三）复方氨基酸溶液—肠外唯一氮源 1、平衡型—适用大多数患者 2、特殊型—专病专用 （1）肝病：BCAA多，芳香AA少 （2）肾病：仅含少量非必需AA（精、组） （3）创伤：BCAA更多，含谷氨酰胺二肽 （四）电解质 10﹪氯化钾、10﹪氯化钠、10﹪葡萄酸钙 25﹪硫酸镁、磷（有机、无机） （五）维生素：水溶性、脂溶性 （六）微量元素 （七）生长激素 二、全营养混合液（三升袋） 1、无菌配制、全封闭输注 2、须补充水溶性维生素 3、不同病人，营养液组成不同 三、PN输入途径 1、＜2W：周围V输全营养液 2、长期：中心V（颈内V、锁骨下V→上腔V） 四、PN并发症 （一）技术性 血、气胸、空气栓塞（最严重） （二）代谢性 1、补充不足： （1）电解质紊乱 （2）微量元素缺乏 （3）EFAD缺乏 2、糖代谢异常 （1）低、高血糖 （2）肝功损害 3、PN本身 （1）胆石 （2）胆汁郁积、肝酶↑ （3）肠屏障减退 （三）感染性—导管性脓毒症 五、PN监测 1、全身情况 2、血电解质、血气、血糖 3、肝肾功 4、营养指标 低渗性脱水 （hypotonic dehydration）继发性脱水、慢性脱水 特点：失钠＞失水，[Na+] ＜135mmol／L ? 【病