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新生儿机械通气相关性肺炎(ventilator-association pneumonia, VAP) 前言 机械通气在治疗新生儿呼吸衰竭、新生儿肺透明膜病、肺出血及新生儿持续性肺动脉高压等严重疾病中起到很重要的作用，使新生儿疾病抢救成功率大大提高，但是其并发感染是目前较为棘手的问题。 机械通气相关性感染包括肺炎、鼻导管处感染、鼻窦炎和败血症等，新生儿机械通气时并发感染除鼻窦炎不易发生外，其他感染均可发生，尤其以肺炎较为常见,称为机械通气相关性肺炎（ventilator-association pneumonia,VAP）。 前言 VAP诊断标准：只要满足下列两点之一即可确诊： （1）体检有罗音或叩浊且有以下之一者： ①新出现脓痰 ②血培养阳性 ③气管内吸引培养分离出流行株 （2）X线检查肺部有浸润、实变、空洞或 胸腔积液等表现之一 1．VAP的发生率（1） 国外VAP的发生率仍然8%～28% 尤其是在重症监护室（ICU），VAP的发病率显著高于医院其他病区，1992年，对1417个ICU 10038例患者进行大规模的调查，发现有2064（21%）发生ICU获得性感染，其中967（47%）例为肺炎，占医院住院肺炎的10% 回归分析发现机械通气为ICU获得性感染的危险因素之一 1．VAP的发生率（2） 国内董力杰等报道VAP的发生率为71.1%（64/90），其中≤3天，感染率为35.7%（10/28），＞3天为87%（54/62）。 严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180) 我院机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌培养，阳性率为60.9%（28/46），机械通气3天以上培养阳性率为100%（18/18） 因此，机械通气的时间越长，发生VAP的机率就越大。 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中1ml含有107～108个细菌，即使吸入0.01ml都会有大量细菌进入肺内而导致肺部感染 于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物培养阳性率依次为： ～24h、 ～48h、～72h、～120h 、7d以上, 26.6%， 55%， 93.3% 90.9% 100%。 Kerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%。 可见通气时间越长，其发生VAP的机率越大。 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 3．VAP常见致病菌 自1980年以来，卡他球菌为VAP病原菌的报道在国外有增加的趋势，已跃居为小儿呼吸道感染的重要病原菌，且有致死的报道。 国内王颖等报道25人29次使用呼吸机，5人次为卡他球菌感染，因此应对其引起重视。 多药耐药菌及难治性病原菌。 * * 机械通气的时间 感染途径 呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒 不严，医护人员不注意洗手是造成外 源性感染的重要原因，使用上述器械 患者的痰培养与上述各部位的培养一 致菌种达98% 。 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 感染途径 我院曾报道绿脓杆菌检出 率：吸痰器50%、呼吸器管 道 25%、呼吸器湿化瓶液 16.7%,并且经质粒及核酸限 制性内切酶分析发现这些菌 株与机械通气患儿外源性感 染菌株为相同克隆 2．新生儿机械通气易并发VAP的因素 感染途径 凝聚液：对上机24h呼吸机管道和管内的细菌定植 情况进行调查,近病人端细菌污染率及浓度均高,机 械通气后迅速定植。 2h定植率33%, 12h 64%, 24h 80%, 凝聚液形成速度平均30ml/h （10～60）,24h后细菌浓度达2× 105菌落形成单位/ml，病菌通常 与病人痰分离的一致， 提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始来 源，高污染率的凝聚液是VAP的重要危险因素。 抗酸剂的应用及体位因素 仰卧位易于反流误吸，使胃肠道内G-杆菌逆行感 染。研究发现，在机械通气24小时内患者仰卧位 也是获得性VAP的一个危险因素。 正常情况下，胃液pH值约为1.0，胃内保持无菌。 疾病状态改变了机体内环境及胃液酸度，重症患 者尤其呼吸衰竭患者常用H2受体阻断剂或抗酸剂 研究表明，当胃液pH值大于4时，60%以上患者胃液 内有G-杆菌定植 新生儿呼吸道生理特点 气道相对狭窄，弹性纤