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试述慢性乙型肝炎辨治 　　中图分类号：R512.6+2 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0168-03 　　 　　乙型肝炎起病隐匿，容易复发，每迁延成慢性，并有进一步发展成肝硬化、肝癌的趋势。抗病毒治疗、免疫治疗、保肝降酶是目前西医学治疗乙型肝炎的主要手段，但迄今国内外尚无理想的乙肝治疗药物。我们运用中医辨证论治的方法治疗乙型病毒性肝炎取得显著临床效果，兹结合临床实际，谈谈乙型肝炎的中医辨治思路与方法，以与同道共磋。 　　1 致病因素 　　疫毒指是较六淫病邪损害更强，具有强烈传染性的一类病邪，在古代文献中，又称为时气、非时之气、异气、疠气、杂气、毒气等，其所致疾病一般称为“温病”、“温疫”等。疫毒致病的最大特征是传染性强，易于发生流行。故曰：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”。“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”（《温疫论》）。祖国医学还认识到疫毒并非一种，而是一病一“气”，如吴又可在《瘟疫论》中就指出：“为病各种，是知其气不一也”，“杂气为病，一气自成一病”，“有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同”。这种“一气自成一病”和“一病自有一气”的观点，与现代医学认为每种传染病皆有其特异性病原体惊人相似。因此，疫毒的实质就是现今引起各种传染性疾病的特异性致病因子。 　　现代医学研究证实，乙型肝炎是乙肝病毒（HBV）经母婴传播、医源性传播、性接触传播、日常生活接触传播、吸血昆虫传播等途径感染而发病的。由于乙肝发病相对较痢疾、肺痨来势较缓，一般性、短期的接触发现不了其传染迹象，因此祖国医学未能将其从一般的胁痛、黄疸区分开来，治疗也没有能向治疗其它温病一样重视对疫毒病因的祛除，这也可能是乙肝中医治疗疗效平平的原因所在。其实，乙型肝炎发病具有疫毒的性质和致病特点，即传染性、流行性、症状相似、发病急以、病情重等。乙肝疫毒感染人体后，不仅引起机体的脏腑组织功能失调，导致其发病，还蛰伏于体内，通过饮食、肌肤或密切接触等途径传染他人，致使他人发病。蛰伏于女性患者体内的疫毒还可通过分娩等途径传染婴儿。因此，疫毒感染应是导致乙型肝炎发病的主要致病因素，治疗乙肝也应向中医治疗其他传染病一样，“因邪而发热，但能治其邪，不治其热，而热自去”（《温疫论》），重视对乙肝病毒的清除［1］。 　　1 证候病机 　　本病系现代医学病名，与祖国医学之郁证，湿证、胁痛、黄疸、臌胀、腹满、心下痞等症候相似。关于对本病病机的认识，不少专家学者作过研究和探讨，如南京中医学院陈子德氏等对256例乙肝表面抗原阳性患者的证候分析，认为肝郁气滞、脾气虚弱、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等五种病机构成了本病轻重浅深的病理过程；西苑医院张氏认为本病多属湿热郁遏，肝失疏泄、病久伤脾等。笔者通过临床实践和学习，体会到本病病机固然复杂，但总不越乎虚实两大纲领，即虚实错综，本虚标实。虚者责之肝脾肾三脏之亏损，即脾(胃)虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚；实者责之有形邪实，可概括为气滞、湿阻(或湿热阻滞)、痰滞(或痰湿阻滞)、瘀血阻滞(或气滞血瘀)等两大方面。乙型肝炎之辨证能据此两大纲要，胸中即可有个大数。究其一般规律而言，早期多邪正俱实，邪实为主：中期邪正势均力敌，后期余邪羁留，脏腑阴阳气血亏虚。医者应根据斯人时之脉搏证，权衡脏腑功???与病邪之盛衰消长，为中医药辨治“乙肝”拟定正确的治疗法则［2］。 　　2 辨证论治 　　2.1 治脾为先，湿热其本 　　中医认为，湿热疫毒是乙型肝炎发病的内在因素，一则由于乙型肝炎系由外受湿热之邪，此同时由于既病之后，肝木之气犯于中土，脾胃升降之枢失调，水湿津液运化失常，聚湿生热，此其二，临床表现为心下痞，脘腹胀满，不思饮食，厌食油腻，口粘口苦(热重)或口淡口甜(湿重)便溏或不爽，小便短黄，舌苔黄腻，脉象濡数等一派湿热困阻脾胃之象。因而在治疗上，应突出脾胃，清化湿热，(金匮要略)云：“夫见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此训对中医辨治“乙肝”无论从理论上或实践中，均具有重要的指导意义。 　　2.2 调肝为务，理郁是图 　　临床所见，不少“乙肝”患者长期表现为胁肋胀满，或两肋胀痛，胀甚于痛，甚者周身窜胀不适，嗳气频频，纳食不馨，食后脘腹胀满益甚，情怀不畅，常因精神因素刺激致诸症加重，妇女可有痛经、乳房胀痛、或月经先后不定期，舌苔薄白，脉弦等一派肝郁气滞之象，治当以调肝为务，疏肝以解郁结之气。仿四逆散法，药如枳实(或枳壳)、柴胡、白芍、郁金、甘草、佛手等。此中郁金、柴胡尤值一提：前人有“郁金者，郁中之金也”之谓，其可疏肝解郁，行血中之气，“乙肝”因郁致病，或因病致郁，皆不可少，且量且大(15—30克)；前人更有“柴胡劫肝阴”之说，验之临床，于斯证用柴胡(一般10克)与白芍(用量可倍于柴胡)为伍，充分发挥二药刚柔相济之用，散